Caso clínico Marzo 2007
Varón de 39 años afecto de una hepatitis crónica VHC y de una infección por VIH bajo tratamiento antiretrovial con HAART (didadosina, tenofovir, lamivudina y estavudina). Acude a urgencias de un hospital por un cuadro de malestar general, astenia, vómitos, coluria e hipocolia de 1 semana de evolución. El paciente negaba la ingesta de drogas, productos de herbolario o de otros fármacos.
La exploración física mostró una ictericia cutáneo-mucosa y molestias a la palpación del hipocondrio derecho. Los análisis de sangre detectaron una hipertransaminasemia moderada: AST: 364 UI/L, ALT: 325 UI/L, una mínima elevación de la fosfatasa alcalina y de la gamma-glutamil transferasa, pero un notable deterioro de los parámetros de función hepática: bilirrubina directa de 10 mg/dl e índice de protrombina de 25%. La ecografía abdominal no mostró alteraciones relevantes. Las serologías urgentes para el VHA y el VHB fueron negativas.
Preguntas:
- ¿Que determinación analítica de urgencias solicitaría usted en este momento?
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué prueba indicaría con el objeto de establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad del paciente?
Respuestas:
HEPATITIS GRAVE EN UN PACIENTE VIH
Bajo la sospecha clínica de toxicidad inducida por el tratamiento antiretroviral se solicitó de urgencias la determinación de unos niveles séricos de lactato (102 mg/dl), que fueron diagnósticos de acidosis láctica. En las siguientes horas el paciente desarrollo encefalopatía hepática grado II. Con la sospecha clínica de hepatitis fulminante por toxicidad del tratamiento antiretroviral, se indicó la realización de una biopsia hepática transyugular que demostró la existencia de una esteatosis hepática microvesicular extensa y mitocondrias gigantes, datos histológicos característicos de daño mitocondrial, que en el caso de nuestro paciente fue inducido por el tratamiento antiretroviral.
La hepatotoxicidad inducida por los fármacos antiretrovirales es relativamente frecuente con una incidencia que oscila entre el 2 y el 18%. La mayoría de los casos son leves (elevación asintomática de transaminasas) aunque se han descrito casos de hepatitis fulminante. Las reacciones de hipersensibilidad son las responsables de los cuadros de hepatotoxicidad inducida por los análogos no nucleósidos (nevirapina, emtricitabina.,etc-) y el daño mitocondrial es el causante de los problemas de toxicidad hepática inducidos por los análogos nucleósidos (NRTI), especialmente si se emplean en combinación (zidovudina, didanosina, estavudina,etc.). Aunque la coinfección por el VHC y/o VHB y la ingesta de alcohol son factores de riesgo de desarrollo de hepatotoxicidad grave, no predisponen al desarrollo de toxicidad mitocondrial, un efecto adverso infrecuente pero potencialmente mortal Patogénicamente es un cuadro similar al observado en el síndrome de Reye o en la esteatosis del embarazo, caracterizándose por una esteatosis microvesicular de los hepatocitos y por una deplección mitocondrial. Aunque su pronóstico es extremadamente grave, la retirada del fármaco y el soporte multiorgánico intensivo consiguen en determinados casos salvar la vida del paciente.
Referencias.
- Nuñez M, Hepatotoxicity of antiretrovirals: incidence, mechanisms and management. J Hepatol 2006;44(Suppl):S132-9.
