Caso clínico Abril 2007
Ascitis y dolor abdominal en un paciente alcohólico
Varón de 59 años afecto de una hepatopatía alcohólica en fase cirrótica que ingresa por un cuadro de astenia, fiebre, distensión y dolor abdominal de 3 semanas de evolución. La exploración fisica mostró un estado nutricional pobre, una ictericia cutáneo-mucosa leve, ascitis grado II y molestias a la palpación difusa del abdomen. Los análisis de sangre mostraron una discreta leucocitosis, una anemia normocítica-normocrómica y un deterioro moderado de los parámetros de función hepática: bilirrubina directa de 3,4 mg/dl, albúmina: 29 g/l e índice de protrombina de 65%. La paracentesis mostró el siguiente resultado: 1400 células nucleadas con un 55% de linfocitos, unas proteinas de 30 g/l y glucosa normal.
Preguntas:
- ¿Que determinaciones analíticas de urgencias solicitaría usted en este momento?
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué prueba indicaría con el objeto de establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad del paciente?
Respuestas:
ASCITIS Y DOLOR ABDOMINAL EN UN PACIENTE ALCOHÓLICO
Ante el hallazgo de un exudado de predominio linfocítico en un paciente alcohólico con un cuadro de distensión abdominal y fiebre de 3 semanas de evolución, la primera opción diagnóstica a descartar en una peritonitis tuberculosa. La radiografía de tórax no mostró alteraciones reseñables. Se solicitó la determinación de adenosin desaminasa en líquido ascítico (ADA: 42 UI/L). Con la sospecha clínica de peritonitis tuberculosa se obtuvo una nueva muestra de líquido ascítico para la realización de tinciones (Ziehl-Neelsen), cultivos específicos (Lowenstein) y de una PCR para Mycobacterium tuberculosis, iniciándose de forma empírica tratamiento con isoniacida, rifampicina y etambutol. El resultado de dicha PCR y una laparoscopia diagnóstica confirmaron la sospecha clínica. La evolución posterior del paciente fue correcta con curación de la enfermedad tras completar 9 meses de tratamiento antituberculoso. Su función hepática, controlada de manera estrecha durante el tratamiento, no experimentó alteraciones reseñables.
La peritonitis tuberculosa es una de las manifestaciones extrapulmonares más frecuentes de la enfermedad y es relativamente frecuente en pacientes alcohólicos o con insuficiencia renal crónica. La malnutrición es un factor de riesgo ampliamente reconocido. Se trata de una enfermedad de curso insidioso que requiere de un alto índice de sospecha diagnóstica. Siempre debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de una ascitis. El líquido ascítico es característicamente un exudado de predominio linfocítico, excepto en las fases muy tempranas de la enfermedad en las que pueden predominar los neutrófilos, con ADA alto (> 30 UI/L). Dada la escasa sensibilidad de la tinción (3%) y del cultivo (35%) del líquido ascítico, su diagnóstico se basa en la realización de técnicas de PCR (sensibilidad del 95%) y en la laparoscopia que muestra un aspecto del peritoneo característico (inflamatorio y engrosado o miliar) y permite el diagnóstico histológico. El tratamiento habitual es la combinación de isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 2 meses seguido de la combinación de los dos primeros durante 4 meses más. En pacientes cirróticos se recomienda evitar la pirazinamida y prolongar el tratamiento 3-6 meses más. También se recomienda el empleo de fármacos antituberculosos de segunda línea como las fluoroquinolonas o el linezolid.
Referencias.
- Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis-presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:685-700.
