Caso clínico Mayo 2007
CASO CLÍNICO DEL MES
Mujer de 43 años, con historia de esclerosis múltiple sin tratamiento y de una crisis comicial hacia 45 días por la cuak inició tratamiento con valproato 500 mg/12h. Consulta por cuadro de 1 semana de evolución de malestar general, astenia intensa, ictericia cutáneo-mucosa y coluria. La paciente negaba el consumo de tóxicos o de productos de herbolario, conductas de riesgo o viajes recientes al extranjero.
En la exploración física únicamente destacaba ictericia.. Los análisis de sangre mostraron una una hipertransaminasemia marcada (GOT/GPT:1282/1978 UI/L) y un deterioro importante de los parámetros de función hepática (tasa de protrombina: 28%, albúmina 29 g/L, bilirrubina sérica total: 13,7 mg/dl). El hemograma no mostraba alteraciones relevantes. Las serologías para virus hepatotropos y los marcadores de autoinmunidad fueron negativos. La ecografía abdominal fue normal.
Preguntas:
- ¿Cuál es su orientación diagnóstica?
- ¿Qué pruebas indicaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
HEPATITIS AGUDA GRAVE
La sospecha clínica diagnóstica fue la de una hepatitis aguda grave de origen tóxico inducida por el tratamiento con valproato. Se indicó la realización de una biopsia hepática por vía transyugular que mostró una necrosis centrolobulillar con un infiltrado eosinófilo discreto, hallazgos compatibles con la sospecha clínica. Tras la retirada del fármaco la paciente evolucionó de manera satisfactoria, experimentando una progresiva mejoría de sus parámetros de función hepática hasta su completa normalización.
La hepatitis tóxica inducida por el ácido valproico es poco frecuente en la edad adulta (< 15% de los casos). Es más propia de la edad infantil. Los niños entre 0 y 3 años constituyen la población de mayor riesgo por lo que, en ellos, no se recomienda su administración. En la mayor parte de los casos la toxicidad hepática se produce en el contexto de tratamientos combinados con otros fármacos antiepilépticos como la fenitoina o el fenobarbital, varias semanas tras el inicio de dicho tratamiento. La lesión histológica es variable, pudiéndose observar una necrosis hepática zonal o masiva o cambios de esteatosis microvesicular. En este último caso el paciente presenta clínicamente un síndrome similar al Reye.
La prevención de la toxicidad hepática secundaria a este fármaco se basa en tres pilares: 1) evitar su utilización en poblaciones de riesgo: niños menores de 4 años o pacientes con historia de hepatopatía crónica conocida; 2) utilización en monoterapia como agente anticonvulsivante; 3) monitorización periódica de la función hepática durante los primeros meses del tratamiento.
Referencias.
- Sztajnkrycer MD. Valproic acid toxicity: overview and management. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40:789-801.
