Caso clínico Diciembre 2007
Hepatitis aguda grave en un paciente con antecedentes de linfoma
Varón de 24 años con historia de un linfoma natural-killer diagnosticado hacía 6 meses. Había recibido quimioterapia con aparente buena respuesta clínica. Consulta por malestar general, fiebre e ictericia de 6 días de evolución. En la exploración destacaba la presencia de ictericia cutáneo-mucosa, una esplenomegalia de 2 cm y ascitis leve. Los análisis mostraron una marcada alteración del perfil y de los parámetros de función hepática: GOT/GPT: 1136/293 UI/L, GGT/FA: 279/1368 UI/L, LDH: 37461 UI/L, bilirrubina total: 18,4 mg/dl, tasa de protrombina: 21%. El hemograma no mostró alteraciones relevantes. Las serologías para virus hepatotropos fueron negativas. La ecografía abdominal mostró un hígado de tamaño normal, sin lesiones focales evidentes, ausencia de signos de hipertensión portal, una importante esplenomegalia y ascitis leve. En este momento se indicó una prueba que resultó diagnóstica.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué pruebas realizaría para confirmarla?
Respuestas:
Infiltración hepática por linfoma
Bajo la sospecha clínica de una infiltración hepática por linfoma se realizó un estudio hemodinámico que mostró una hipertensión portal clínicamente no significativa (gradiente de presión portal de 6 mm Hg) y una biopsia hepática transyugular que demostró la presencia de células linfoides atípicas y pleomórficas de gran tamaño en los sinusoides hepáticos compatibles con infiltración por linfoma. El estudio inmunofenotípico expuso positividad de las células atípicas para el antígeno de línea T CD3. Con el diagnóstico clínico de infiltración hepática por linfoma/leucemia natural-killer se completó el estadiaje hematológico. Se realizó un aspirado de médula osea y una tomografía axial computarizada que constataron una afectación multiorgánica: medular, hepatoesplénica, renal y ganglionar. Pese al inicio de tratamiento corticoideo y quimioterápico con ciclofosfamida y adriamicina el paciente evolucionó de manera desfavorable.
Los cuadros de insuficiencia hepática aguda secundarios a infiltración neoplásica son habitualmente debidos a enfermedades hematológicas, fundamentalmente linfomas tipo B Hodgkin o no Hodgkin, y con menor frecuencia a neoplasias de mama, estómago o pulmón. La infiltración hepática por linfomas tipo T o natural-killer es poco habitual y extremadamente grave ya que se produce en linfomas leucemizados. Un dato analítico habitualmente presente, y que puede orientar al diagnóstico, es la marcada elevación de los niveles plasmáticos de lactato deshidrogenasa, dato también presente en este caso (LDH: 36700 UI/L).
