Caso clínico Febrero 2008
Edemas y alteración bioquímica hepática en una paciente joven
Mujer de 25 años sin antecedentes de interés que consulta por cuadro de 2 semanas de evolución de edemas en extremidades inferiores, sin disnea, fiebre u otra clínica asociada. La exploración física únicamente revelaba edemas con fóvea en ambas piernas. Los análisis de sangre mostraron una hipertransaminasemia (GOT/GPT: 160/158 UI/L), y mínima elevación de los enzimas de la gammaglutamiltransferasa (148 UI/L) con normalidad de la fosfatasa alcalina. Además se constató un deterioro marcado de los parámetros de función hepática (tasa de protrombina: 42%, albúmina sérica: 26 g/L, bilirrubina sérica total: 2.5 mg/dl). El hemograma mostró una plaquetopenia moderada. Las serologías para virus hepatotropos, los marcadores de autoinmunidad y el estudio del metabolismo del hierro fueron negativos. El proteinograma mostró una alfa-1 globulina del 4% y una hipergammaglobulinemia del 30%. La ecografía abdominal reveló un hígado de tamaño normal con bordes discretamente irregulares, una leve esplenomegalia y ligera cantidad de líquido libre intraabdominal.
En este momento se indicaron dos pruebas que resultaron diagnósticas.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué pruebas realizaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
Enfermedad de Wilson
Ante el diagnóstico clínico de hepatopatía crónica en una paciente joven y bajo la sospecha clínica de enfermedad de Wilson se solicitó la determinación de una cupruria en orina de 24 horas que resultó elevada (792 µg/24h; normal: 15-50), una cupremia (29 µg/dl; normal:70-140) y unos niveles séricos de ceruloplasmina (0,034 g/l; normal: 0,17-0,37). Asimimo, se solicitaron una evaluación oftalmológica para descartar la presencia de un anillo de Kayser-Fleischer que fue negativa, y una biopsia hepática por via transyugular. El gradiente de presión portal fue elevado, de 16 mm Hg. El estudio anatomopatológico mostró signos de cirrosis sin actividad necroinflamatoria y hepatocitos con esteatosis macrovacuolar. La tinción de orceina detectó un importante acúmulo de proteína asociada al cobre, tanto en los hepatocitos periseptales como en los del centro de los nódulos de regeneración. Con el diagnóstico clínico de enfermedad de Wilson se inició tratamiento con D-penicilamina y se indicó la realización de un estudio familiar.
La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario autosómico recesivo que afecta aproximadamente a 30 individuos por millón. Esta rara enfermedad es causada por mutaciones en el gen ATP7B que codifica la ATPasa transportadora de cobre tipo P, importante en la excreción biliar de cobre, por lo que éste se acumula en el hígado, cerebro, córneas y riñones. Clínicamente puede generar hepatopatía aguda o crónica, hemólisis, síntomas neurológicos o psiquiátricos. El diagnóstico se basa en la combinación de datos clínicos y analíticos como una excreción urinaria de cobre aumentada, unos niveles de ceruloplasmina en suero reducidos, una concentración de cobre en hígado alta y la presencia del anillo de Kayser-Fleischer. La utilidad del estudio genético es actualmente limitada ya que existen más de 200 mutaciones del gen. El diagnóstico precoz de la enfermedad es esencial ya que permite que el tratamiento médico sea efectivo. Su objetivo es reducir la acumulación de cobre, aumentando su excreción urinaria o disminuyendo su absorción intestinal (D-penicilamina, trientina, zinc, tetratiomolibdato). Si el tratamiento médico es ineficaz o en los casos de fallo hepático agudo el paciente debe ser sometido a la realización de un trasplante hepático.
Referencias
- Ferenci P, Caca K, Loudianos G et al. Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease. Liver International 2003;23:139-142.
