Caso clínico Marzo 2008
Ascitis en una paciente con artritis juvenil
Mujer de 29 años con antecedentes de artritis juvenil en tratamiento de larga duración con metotrexato y enfermedad inflamatoria intestinal que consulta por cuadro de 1 mes de evolución de edemas en extremidades inferiores y distensión abdominal. La exploración física revelaba ascitis y edemas moderados. Las pruebas de laboratorio mostraron una discreta hipertransaminasemia (GOT/GPT: 68/58 UI/L), mínima elevación de los enzimas de colestasis (FA/GGT: 298/72 UI/L) y un deterioro moderado de los parámetros de función hepatocelular (tasa de protrombina: 72%, albúmina sérica: 32 g/L, bilirrubina sérica total: 2,7 mg/dl). Las serologías para virus hepatotropos, los marcadores de autoinmunidad y el estudio del metabolismo del hierro y del cobre fueron negativos. El proteinograma mostró una dicreta hipergammaglobulinemia. La ecografía abdominal reveló un higado con bordes irregulares, esplenomegalia y líquido libre intraabdominal.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué pruebas realizaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
Cirrosis hepática inducida por metotrexato
Bajo la sospecha clínica de una cirrosis hepática inducida por el tratamiento a largo plazo con metotrexato se solicitó la realización de una biopsia hepática por vía transyugular. Dicho estudio confirmó la presencia de hipertensión portal (gradiente de presión venosa hepática de 13 mm Hg). El estudio anatomopatológico mostró signos de cirrosis hepática sin actividad necroinflamatoria. Con el diagnóstico clínico de cirrosis hepática inducida por metotrexato, se suspendió dicho fármaco y se indicó el inicio de una dieta hiposódica y de espironolactona a dosis bajas.
El metotrexato es un fármaco antagonista del ácido fólico que se emplea para el tratamiento a largo plazo de la artritis reumatoide y de la psoriasis. Sin duda, se trata del prototipo de fármaco inductor de fibrosis hepática, aunque la vitamina A, el arsénico y varias toxinas industriales también se han involucrado en dichos procesos de fibrosis hepática. Aunque el mecanismo exacto no ha sido establecido, el proceso de fibrogénesis hepática parece ser un efecto directo de la estimulación de las células estrelladas. El efecto fibrogénico es dosis y tiempo dependiente, siendo la dosis total acumulada su factor de riesgo fundamental ya que las dosis altas diarias del fármaco se asocian con un riesgo muy elevado de cirrosis (25%). Sin embargo, la importancia clínica de dicho efecto adverso es muy inferior en pacientes que reciben dosis bajas de metotrexato con periodicidad semanal, ya que únicamente una minoría de pacientes desarrolla fibrosis hepática. Clínicamente la mayor parte de los pacientes permanecen asintomáticos, por lo que su diagnóstico se basa en la combinación de datos analíticos, ecográficos y anatomopatológicos. El tratamiento con metotrexate debe suspenderse en los pacientes con una fibrosis hepática significativa o con una cirrosis hepática establecida.
Referencias
- Drug-induced hepatic fibrosis and cirrhosis. En: Farrell GC, ed. Drug-induced liver disease. London: Churchill Livingstone; 1994:439-445.
