Caso clínico Mayo 2008
Cuadro neurológico grave en un paciente con una hemorragia digestiva varicial tratado con terlipresina.
Varón de 30 años con antecedentes de hipertensión portal esencial, que permanecía ingresado en el hospital tras un episodio de hemorragia digestiva variceal que requirió la administración de terlipresina para su control. Presenta una crisis tónico-clónica generalizada y posteriormente un deterioro persistente del nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow de 10 puntos). Veinticuatro horas antes el paciente había presentado una hiponatremia grave (109 mEq/l) por lo que se había suspendido la administración de terlipresina (análogo de la vasopresina u hormona antidiurética) y se había administrado cloruro sódico hipertónico. La corrección de la hiponatremia se realizó en menos de 24 horas. La tomografía axial computarizada craneal realizada de urgencias no mostró alteraciones relevantes. El electroencefalograma demostró la existencia de un status mioclónico.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué pruebas realizaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
Mielinolisis Central Extrapontina
Con el objeto de establecer la causa del estatus mioclónico y con la sospecha diagnóstica de una mielinolisis central extrapontina secundaria a una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia del paciente, se solicitó una resonancia magnética cerebral que mostró una alteración de la señal en los ganglios de la base y del cortex supratentorial, lo que confirmó dicha sospecha.
La resolución del estatus mioclónico requirió del empleo de diversos fármacos antiepilépticos y sedantes. Tras retirar estos últimos se objetivó que el paciente permanecía en una situación de coma vigil. Semanas después, el enfermo comenzó una lenta recuperación de sus secuelas neurológicas.
La hiponatremia es un efecto adverso poco conocido, pero relativamente frecuente en pacientes sometidos a tratamiento con terlipresina y es secundario a su efecto antidiurético (análogo de la vasopresina u hormona antidiurética). En ausencia de sintomatología, la corrección de dicha hiponatremia requiere únicamente la suspensión del tratamiento con terlipresina. La administración de cloruro sódico debe realizarse de forma cautelosa, lo que evitará complicaciones neurológicas como la mielinolisis central pontina o extrapontina, cuyas secuelas neurológicas son generalmente irreversibles.
Referencias
- Dunwoodie E, Jowett S. Terlipressin causing a hyponatremic seizure. Scand J Gastroenterol 2007;42:665
- Sterns RH, Silver S, Kleinschmidt-DeMasters BK, Rojiani AM. Current perspectives in the management of hyponatremia: prevention of CPM. Expert Rev Neurother 2007;7:1791-7.
