Caso clínico Julio/Agosto 2008
Hemorragia digestiva por varices esofágicas en un paciente africano
Varón de 35 años, natural de Senegal, con antecedentes de hepatopatía crónica no filiada diagnosticada en el último año tras un episodio de hemorragia digestiva por varices esofágicas. Ingresa por un nuevo cuadro de hemorragia varicial con shock hipovolémico, que requirió la colocación de una sonda de taponamiento Sengstaken-Blakemore. La exploración detectó signos hepatopatia crónica y ausencia de hepatoesplenomegalia o ascitis. Los análisis de sangre mostraron una hipertransaminasemia (GOT/GPT: 366/268 UI/L) y un deterioro moderado de los parámetros de función hepática (tasa de protrombina: 54%, albúmina sérica: 27 g/L, bilirrubina sérica total: 1,7 mg/dl). Las serologías víricas (VHB, VHC y VIH) fueron negativas. El estudio del metabolismo del cobre y del hierro y los parámetros de autoinmunidad resultaron negativos. En la ecografía abdominal se observaba un hígado discretamente heterogéneo, una vena porta permeable, de calibre aumentado y con un marcado refuerzo periportal. Ante la situación clínica del paciente se indicó la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI o TIPS). El estudio hemodinámico hepático reveló una hipertensión portal presinusoidal [gradiente de presión venosa hepática de 3,5 mmHg (presión suprahepática enclavada- presión suprahepática libre) y gradiente de presión portal de 22 mmHg (presión portal-presión en vena cava inferior)]. Antes de la inserción del TIPS se realizó una biopsia hepática transyugular.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué pruebas realizaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
Esquistosomiasis
La biopsia hepática transyugular no mostró hallazgos relevantes. Ante el diagnóstico de una hipertensión portal prehepática en un enfermo subsahariano se planteó la posibilidad de que el paciente pudiera presentar una esquistosomiasis y se solicitó la determinación de serologías para esquistomoma, parásitos en heces y orina y una rectosigmoidoscopia. Las dos primeras pruebas no fueron diagnósticas. Sin embargo, el análisis anatomopatológico de las biopsias rectales mostró la presencia de estructuras ovaladas calcificadas en la lámina propia compatibles con quistes de esquistosoma. Tras establecer dicho diagnóstico el paciente inició tratamiento con praziquantel y fue dado de alta 10 días después de su ingreso.
La esquistosomiasis es una enfermedad parasitaria tropical y subtropical causada por gusanos tremátodos del género esquistosoma (schistosoma). El hombre se infecta al entrar en contacto con agua contaminada. Se calcula que hay unos 200 millones de personas infectadas en el mundo. Las principales especies que causan la enfermedad son el S. haematobium, el S. mansoni y el S. japonicum. La esquistosomiasis aguda se caracteriza por un síndrome febril y se observa fundamentalmente en personas que han viajado recientemente a zonas endémicas (infección primaria). La esquistosomiasis crónica se produce en individuos de áreas rurales que presentan infecciones de larga duración. La reacción inmunopatológica desencadenada contra los huevos atrapados en los tejidos conduce a la afección urinaria (S haematobium), intestinal o hepatoesplénica (S mansoni, S japonicum, S mekong). Dentro de la esquistosomiais hepática se han de distinguir dos síndromes, el agudo y el crónico. La esquistosomiasis hepática inflamatoria es una reacción aguda a los huevos atrapados en los espacios periportales, suele afectar a niños y adolescentes y se caracteriza por la presencia de una importante hepatoesplenomegalia, lo que plantea el diagnóstico diferencial con la malaria. La forma crónica o fibrótica se observa en adultos jóvenes o de mediana edad. Existe un deposito masivo de colágeno en los espacios periportales que conduce a la oclusión de las venas portales y al desarrollo de una hipertensión portal prehepática. El hígado generalmente es duro y nodular a la palpación. La función hepática suele ser normal. La ecografía abdominal muestra un marcado refuerzo periportal y signos de hipertensión portal. La hemorragia digestiva por varices esofagogástricas es su compliacción más frecuente y grave.
La prueba diagnóstica estándar de la esquistosomiasis es la demostración microscópica de los huevos en las heces. La realización de biopsias rectales para su identificación es una prueba altamente sensible. La determinación de anticuerpos contra el esquistosoma (IgG, IgM o Ig E) constituye una prueba relativamente sensible y específica, ya que se pueden producir reacciones cruzadas con otros helmintos. El praziquantel es el tratamiento de elección.
Referencias
- Bica I, Hamer DH, Stadececker MJ. Hepatic schistosomiasis. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:583-604.
