Caso clínico Noviembre 2008
Varón de 45 años, con antecedentes de cirrosis hepática alcohólica, con un índice de Child-Pugh C, descompensada en forma de ascitis y encefalopatía. Ingresa por un cuadro de fiebre y dolor abdominal de 12 horas de evolución. La exploración física reveló hipotensión arterial (presión sistólica de 70 mmHg, presión diastólica de 30 mmHg), taquicardia (frecuencia cardiaca: 124 latidos/min), mala perfusión periférica, y con signos de irritación peritoneal. De manera inmediata se inició la administración de volumen. Se realizó una paracentesis que fue compatible con el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (1200 polimorfonucleares/mm3). Tras la obtención de los cultivos correspondientes se administraron 2 g de ceftriaxona por vía endovenosa. Ante la marcada hipotensión del paciente se inició la infusión de fármacos vasopresores (dopamina y noradrenalina). El paciente fue ingresado en la UCI. En las primeras horas de su ingreso en dicha unidad el paciente acentuó su inestabilidad hemodinámica requiriendo dosis crecientes de fármacos vasoactivos.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Que prueba realizaría para confirmar dicho diagnóstico?
- ¿Administraría algún fármaco al paciente de manera inmediata?
Respuestas:
Insuficiencia suprarrenal relativa
Ante el cuadro clínico de shock séptico refractario en un paciente cirrótico se estableció la sospecha diagnóstica de una posible insuficiencia suprarrenal relativa. Para establecer dicho diagnóstico se determinaron los niveles séricos de cortisol antes y 60 minutos tras la administración de corticotropina (ACTH: 250 µg). Tras la realización de dicha prueba diagnóstica, y sin esperar a sus resultados, se inició la administración de hidrocortisona 50 mg/6h por vía endovenosa. Tras el inicio del tratamiento con esteroides el paciente mejoró clínicamente su inestabilidad hemodinámica, lo que permitió la retirada de las drogas vasoactivas a las 48 horas de su ingreso en la UCI. Tanto el valor de cortisol basal (7 µg/dL), como su incremento tras la administración de ACTH (6 µg/dL) confirmaron el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal relativa. Tras la resolución del shock la administración de esteroides fue reducida de forma gradual.
La insuficiencia suprarrenal relativa es un trastorno funcional que se caracteriza por la existencia de una producción adrenal inadecuada de cortisol con respecto a las demandas periféricas. Dicho trastorno se considera parte del fallo multiorgánico que se observa en los pacientes críticos y se asocia con el desarrollo de shock refractario y con una mayor mortalidad. Estudios recientes realizados en paciente cirróticos críticos demuestran que dicho trastorno es extremadamente frecuente en estos pacientes (51-77%), especialmente en aquellos que presentan una insuficiencia hepática avanzada. La administración de esteroides en estos pacientes parece mejorar la reversión del shock, como ocurrió en nuestro paciente, aunque dicho efecto debe demostrarse en estudios aleatorizados.
Referencias
- Fernandez J, Escorsell A, Zabalza M, et al. Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis and septic shock: Effect of treatment with hydrocortisone on survival. Hepatology 2006;44:1288-1295.
