Caso clínico Diciembre 2008
Fiebre, hepatomegalia y eosinofilia
Mujer de 50 años, sin antecedentes de interés, que consulta por un cuadro de fiebre, sudoración nocturna, dolor en hipocondrio derecho y perdida de peso de 8 Kg. de dos semanas de evolución. La paciente negaba la ingesta de fármacos y la realización de viajes recientes. La exploración física reveló una hepatomegalia de 3 cm. Los análisis de sangre mostraron leucocitosis con eosinofilia (7%), hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia, un discreto aumento de la fosfatasa alcalina y un aumento marcado de los niveles séricos de ferritina (1290 pmol/l) y de la VSG (122 mm/h). Los parámetros de función hepática fueron normales. La tomografía abdominal mostró áreas hipodensas de carácter infiltrativo a nivel hepático. Con el objetivo de establecer el diagnóstico de la paciente se solicitó la realización de una biopsia hepática.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Que prueba adicional realizaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
Toxocariasis hepática
La biopsia hepática demostró la presencia de lesiones granulomatosas con abundantes eosinófilos y áreas centrales de necrosis, hallazgo altamente sugestivo de larva migrans visceral. La detección mediante ELISA de un elevado título de anticuerpos en suero frente a Toxocara confirmó el diagnóstico. La historia dirigida de la paciente reveló que había adoptado un gato callejero un mes antes del inicio de los síntomas. La paciente inició tratamiento con albendazol (400 mg/12h 5 días). Un mes más tarde la enferma había resuelto completamente sus síntomas, la eosinofilia se había reducido de manera marcada (3%) y las lesiones infiltrativas a nivel hepático habían desaparecido. Toxocara canis y Toxocara cati son parásitos nemátodos que tienen como huésped definitivo a los perros y a los gatos, respectivamente. El ser humano se infecta al ingerir los huevos que contaminan el suelo de áreas restringidas para animales o de zonas infantiles no protegidas en los parques públicos. Por ello, la toxocariasis se observa de manera más frecuente en niños entre 1 y 5 años, especialmente si presentan el fenómeno de pica o de geofagia, y en ellos suele seguir un curso benigno. La larva penetra la pared intestinal, alcanza el torrente sanguíneo y puede migrar a diferentes órganos, entre ellos el hígado, el pulmón, el sistema nervioso central y los ojos. Existen dos tipos principales de toxocariasis definidos por el órgano principal afectado: larva migrans visceral y larva migrans ocular.
El cuadro clínico típico de la larva migrans visceral se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, sintomatología respiratoria (disnea, tos o broncoespasmo) y eosinofilia en sangre periférica. La miocarditis, la nefritis y los síntomas neurológicos son menos frecuentes. La analítica revela una eosinofilia marcada e hipergammaglobulinemia. La afección hepática por Toxocara es inespecífica desde el punto de vista radiológico. La biopsia de las lesiones hepáticas muestra granulomas eosinofílicos y excepcionalmente se puede observar a la propia larva. La detección de anticuerpos frente a la larva en suero mediante ELISA es una de las pruebas indirectas más adecuadas para su diagnóstico, con una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 85-93%. Una gran parte de los casos de toxocariasis son asintomáticos o presentan una clínica leve y autolimitada por lo que no requieren tratamiento. En casos graves, como el de nuestra paciente, se requiere el inicio de tratamiento con albendazol. Aunque generalmente descrita en niños como una enfermedad relativamente benigna, la toxocariasis debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial, tanto en niños como en adultos, en pacientes con hepatomegalia y lesiones infiltrativas, particularmente si existen otros signos de infección parasitaria como la fiebre y la eosinofilia.
Referencias
- Gotistein B, Piarroux R. Current trends in tissue-affecting helminthes. Parasite. 2008;15:291-8.
