Caso clínico Enero 2009
Cirrosis hepática y enfisema pulmonar
Mujer de 50 años con enfisema pulmonar y cirrosis hepática de causa desconocida, que manifiesta ascitis y encefalopatía por lo cual se remite a un centro especializado para evaluar un posible trasplante hepático. A la exploración física presenta, como únicas alteraciones, una ictericia cutáneo-mucosa, ascitis y edemas en las extremidades inferiores. En la analítica destacan: plaquetas: 89 x 109/L; aspartato aminotransferasa: 67 U/L; alanino aminotransferasa: 43 U/L; gamma-glutamil transferasa: 70 U/L; índice de protrombina: 52 %; bilirrubina total: 9,2 mg/dL; albúmina: 22 g/L. Las serologías víricas, los parámetros de autoinmunidad y el estudio del metabolismo del cobre y del hierro fueron negativos. La ecografía abdominal demostró un hígado de hepatopatía crónica, sin lesiones focales evidentes y signos de hipertensión portal. Las alteraciones observadas en el proteinograma y en la biopsia hepática permitieron establecer la etiología concreta de su hepatopatía.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Que prueba adicional realizaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
Déficit de alfa-1 antitripsina
El proteinograma mostró unos niveles bajos de la alfa-1 globulinas (0,9 %). Con la sospecha diagnóstica de un déficit de alfa-1 antitripsina se solicitaron sus niveles que fueron muy bajos (0,30 g/L: intervalo de normalidad: 0,9-1,9). La biopsia hepática mostró cambios histológicos sugestivos de cirrosis hepática y abundantes glóbulos hialinos PAS-positivo, diastasa resistentes en el citoplasma de los hepatocitos, inmunohistoquímicamente correspondientes a glóbulos de alfa-1-antitripsina. La determinación fenotípica del déficit de alfa-1 antitripsina demostró un fenotipo ZZ.
El déficit de alfa-1-antitripsina es la enfermedad metabólica con una herencia autosómica recesiva de expresión codominante. Su prevalencia en el norte de Europa y los EE.UU es alta, siendo menos frecuente en el área mediterránea. Los alelos anormales más frecuentes son el Z y el S. La expresión clínica de la enfermedad depende del fenotipo del paciente. La forma patológica más frecuente, que se asocia a enfermedad hepática y pulmonar, es la variante PiZZ, como en el caso de la paciente.
Clínicamente el espectro de la afección hepática es muy variado y oscila desde casos de fallo hepático que obligan al trasplante en la infancia, hasta individuos adultos sin evidencia de enfermedad. De hecho, únicamente un tercio de los pacientes con el fenotipo más grave (PiZZ), desarrollan una enfermedad hepática clínicamente relevante. La afección pulmonar (enfisema) es variable. El diagnóstico de esta entidad debe considerarse en todo paciente con una cirrosis hepática de causa aparentemente desconocida (virus, autoinmunidad, estudio del metabolismo del cobre y del hierro e historia de abuso de alcohol negativos). El tratamiento de los enfermos con afección hepática es sintomático, incluyendo el trasplante en fases avanzadas de la enfermedad. La administración de alfa-1 antitripsina está contraindicada ya que incrementa el daño hepatocitario.
Referencias
- Fairbanks KD, Tavill AS. Liver disease in alpha 1-antitrypsin deficiency: a review. Am J Gastroenterol 2008;103:2136-41.
