Caso clínico Abril 2009
Disnea y síndrome febril en una paciente cirrótica
Mujer de 59 años de edad afecta de una cirrosis hepática alcohólica sin descompensaciones previas (Child A). Ingresa por un síndrome febril de una semana de evolución sin foco aparente. La exploración física inicial no reveló alteraciones reseñables. El hemograma mostró una leucocitosis con desviación izquierda (leucocitos: 17200 109/L con un 83% de neutrófilos) y una PCR elevada: 6,6 mg/dL (0,01-0,9). La radiografía de tórax descartó la presencia de condensaciones pulmonares y el sedimento de orina fue normal. Los hemocultivos cursados al ingreso fueron positivos para Enterococcus faecalis por lo que se inició tratamiento con ampicilina.
A los 4 días del ingreso presenta, de forma súbita, disnea importante con signos clínicos de insuficiencia respiratoria grave y se procede a intubación y ventilación mecánica. La radiografía de tórax mostró un derrame pleural bilateral y signos de redistribución vascular. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal sin trastornos de la repolarización o de la conducción. La troponina I estaba dentro de los límites de la normalidad. A las pocas horas de su ingreso en cuidados intensivos presenta inestabilidad hemodinámica por lo que se inician drogas vasoactivas.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Que pruebas indicaría para confirmar dicho diagnóstico?
Respuestas:
Endocarditis mitroaórtica por enterococcus faecalis
Ante la situación clínica de la paciente con inestabilidad hemodinámica y datos de insuficiencia respiratoria se procedió a intubación y ventilación mecánica e inicio de drogas vasoactivas. Los datos clínicos eran sugestivos de fallo cardiaco, lo que sumado a los signos de sepsis y al resultado de los hemocultivos permitió establecer la sospecha diagnóstica de endocarditis izquierda.
Se procedió a la colocación de un catéter Swan- Ganz y se solicitó un ecocardiograma urgente. El estudio invasivo mostró una patrón hemodinámico de shock cardiogénico. El ecocardiograma transtorácico puso de manifiesto una insuficiencia mitral severa con jet excéntrico y una insuficiencia aórtica moderada-severa con válvulas muy engrosadas compatible con el diagnóstico de endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas. Esta sospecha diagnóstica fue confirmada por el estudio transesofágico. El tratamiento antibiótico fue optimizado (ampicilina+gentamicina) y una semana después la paciente fue sometida a cirugía cardiaca con recambio de ambas válvulas. Un mes más tarde fue dada de alta tras completar 4 semanas de tratamiento antibiótico endovenoso.
Las endocarditis en pacientes cirróticos habitualmente afectan válvulas nativas. Los cocos gram-positivos, principalmente Streptococcus spp. (S. viridans, Enterococcus., S bovis) y el S. aureus son los gérmenes más habitualmente aislados en estos pacientes, siendo infrecuente el desarrollo de endocarditis causadas por enterobacterias. El tratamiento empírico recomendado consiste en la administración de ampicilina y gentamicina. El recambio valvular debe considerarse en pacientes con insuficiencia cardiaca por rotura, perforación o dehiscencia valvular, en casos de afección del anillo, en pacientes con 2 o más embolias en arterias de mediano-gran calibre y en pacientes con endocarditis causadas por bacilos gram-negativos
Referencias
- Navasa M, Rodés J. Bacterial infections in cirrhosis. Liver Int. 2004;24:277-80.
