Caso clínico Mayo 2009
Hepatitis aguda grave en el embarazo
Paciente de 32 años con un embarazo gemelar de 36 semanas que ingresa por cuadro de nauseas y molestias abdominales de 5 días de evolución. A la exploración física estaba normotensa, consciente y orientada, presentaba una ictericia cutáneo-mucosa franca y no tenía edemas. La exploración ginecológica reveló que ambos fetos eran reactivos. Los análisis de sangre mostraron una plaquetopenia grave (78000x106/L), hipertransaminasemia y colestasis moderadas: GOT/GPT: 359/404 UI/L, GGT/FA: 160/508 UI/L y una insuficiencia hepática marcada: bilirrubina total 10,5 mg/dl, bilirrubina directa 6,8 mg/dl, índice de protrombina: 29%. La ecografía abdominal no mostró alteraciones relevantes. Con el diagnóstico de hepatitis aguda grave en una paciente embarazada se indicó una cesárea urgente y la realización de una biopsia hepática transyugular.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en estos momentos?
Respuestas:
Esteatosis gravídica
La biopsia hepática transyugular mostró una esteatosis microvesicular generalizada con alguna pequeña área de necrosis focal e indemnidad de los espacios porta, hallazgos compatibles con el diagnóstico de una esteatosis del embarazo. Tras la inducción del parto y la administración de sulfato de magnesio la paciente presentó una mejoría analítica y clínica progresiva. Los análisis realizados os2 semanas tras la inducción del parto, mostraron la práctica normalización del perfil hepático (GOT/GPT: 49/76 UI/L, GGT/FA: 94/254 UI/L, bilirrubina total 0,8 mg/dl e índice de protrombina: 83%).
Las alteraciones del perfil hepático son frecuentes en el embarazo (3-5%), y pueden ser secundarias a múltiples causas incluyendo una enfermedad hepática coincidente. Sin embargo, las causas más frecuentes están directamente relacionadas con éste. Tres cuadros clínicos se producen en el contexto de la preeclampsia: la preeclampsia per se, el síndrome HELLP [hemolysis (H), elevated liver tests (EL), low platelet count (LP), y el hígado graso o microesteatosis del embarazo. La hiperemesis gravídica y la colestasis intrahepática del embarazo no se relacionan patogénicamente con la preeclampsia. De todos estos cuadros, la preeclampsia es la causa más común de disfunción hepática, complicándose hasta en un 12% con un síndrome HELLP. El parto inmediato es su único tratamiento definitivo pero, pese a su inducción, la paciente puede presentar múltiples complicaciones incluyendo el fracaso renal, hematomas subcapsulares y la rotura hepática. La microesteatosis del embarazo es un cuadro hiperagudo y grave que ocurre casi exclusivamente en el tercer trimestre del embarazo, se caracteriza por una esteatosis masiva microvesicular de los hepatocitos y causa fallo hepático agudo, coagulopatía y potencialmente encefalopatía hepática. Su diagnóstico precoz y la inducción inmediata del parto son esenciales para la supervivencia tanto materna como fetal.
Referencias
- Hay JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008;47:1067-76.
