Caso clínico Noviembre 2009
Disnea el postrasplante hepático
Paciente de 55 años afecto de una cirrosis hepática VHC descompensada en forma de ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal tipo 2, que presenta disnea inmediantamente después del trasplante de hígado. La exploración física reveló la presencia de ingurgitación yugular y de crepitantes. La analítica mostró una insuficiencia respiratoria importante (p02: 55 mm Hg con Fi02 al 40%), ausencia de parámetros de sepsis o de sangrado y normalidad del perfil cardiaco y de los niveles de D-dímero. El electrocardiograma mostró una taquicardia sinusal sin signos de isquemia. La radiografía de tórax presentaba alteraciones compatibles con una insuficiencia cardiaca izquierda.
Preguntas:
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué otras pruebas indicaría para corroborarla?
- ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente?
Respuestas:
Miocardiopatía de la cirrosis
Con el diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca izquierda se solicitó un ecocardiograma urgente que mostró un ventrículo izquierdo muy dilatado, con contractilidad global reducida por hipocinesia difusa (fracción de eyección del 18%), hipertensión pulmonar ligera, insuficiencia mitral ligera-moderada secundaria y ventrículo derecho discretamente dilatado con motilidad discretamente reducida.
Con el diagnóstico clínico de una miocardiopatía de la cirrosis, subclínica en la fase pretrasplante y clínica tras éste, el paciente inició tratamiento diurético intenso y soporte vasoactivo con dobutamina. Días más tarde se retiró la dobutamina y se inició tratamiento con carvedilol y captopril a dosis bajas. Los controles clínicos posteriores evidenciaron una lenta mejoría de la función cardiaca. Al cabo de dos años del trasplante hepático el electrocardiograma mostró un ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, con una fracción de eyección del 40%. Actualmente el paciente realiza una vida normal y presenta un ecocardiograma sin alteraciones reseñables.
Los pacientes con una cirrosis evolucionada pueden presentar una respuesta ventricular subóptima al estrés. Este fenómeno se conoce como miocardiopatía del cirrótico y tiene una etiología multifactorial: disfunción de los receptores beta-adrenérgicos y de la membrana de los cardiomiocitos, aumento de sustancias cardiodepresoras (citocinas, canabinoides endógenos, óxido nítrico). Habitualmente se trata de una enfermedad clínicamente silente, pero determinadas situaciones de estrés como el trasplante hepático o la inserción de un TIPS pueden precipitar un cuadro de insuficiencia cardiaca clínicamente significativa. El tratamiento de esta entidad es de soporte. El trasplante hepático parece mejorar o normalizar la miocardiopatía, recuperación que se observa varios meses o años tras la intervención.
Referencias
- Alqahtani SA, Fouad TR, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Semin Liver Dis 2008; 28:59-69.
