Imagen Febrero 2007
Varón de 62 años afecto de una cirrosis hepática alcohólica. Ingresa por una hemorragia digestiva en forma de hematemesis y melenas. Tras iniciar tratamiento con somatostatina se realizó una fibrogastroscopia urgente que mostró una sangrado en jet por varices gástricas. En el momento de iniciar la esclerosis del paquete varicoso gástrico con cianocrilato el paciente presentó una hematemesis masiva con broncoaspiración y shock hipovolémico por que se procedió a su intubación inmediata y a la colocación de una sonda Linton de taponamiento gástrico. Tras su estabilización clínica se indicó la inserción de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI). El estudio hemodinámico mostró un gradiente de presión portal de 12 mm Hg. Tras la punción de la vena porta y la colocación de la DPPI se realizó una esplenoportografía tal como se muestra en la imagen.
Preguntas:
- ¿Qué muestra dicha esplenoportografía?
- ¿Cuál es la maniobra terapéutica aconsejable en este momento?
Respuestas:
La esplenoportografía realizada tras la inserción de la derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) demostró la existencia de un shunt esplenorrenal espontáneo responsable del paquete varicoso fúndico del paciente. Tras comprobar que al inyectar sangre en la vena mesentérica el flujo derivaba por el paquete varicoso, pese al descenso del gradiente de presión portal a 8 mmHg conseguido con la inserción de la DPPI, se procedió a la embolización de dicho shunt esplenorrenal espontáneo mediante espirales. Con este procedimiento se consiguió la hemostasia.
Las varices gástricas son la causa del 10-20% de las hemorragias digestivas en pacientes cirróticos. Su sangrado de estas varices es más difícil de controlar que el de las varices esofágicas, se asocia a un mayor riesgo de resangrado y a una menor supervivencia. Dicho sangrado se puede producir con presiones portales bajas, ya que se trata de hemorragias más dependientes de flujo que de presión.
El tratamiento inicial de la hemorragia por varices gástricas aisladas es su obliteración con histoacryl-lipiodol en asociación con el tratamiento farmacológico. Si esta opción terapéutica fracasa el paciente debe ser sometido a una derivación percutánea o quirúrgica. El tratamiento percutáneo, por lo general, suele requerir la embolización de las colaterales que nutren el paquete varicoso, como en el caso presentado.
Referencias.
- Ryan BM, StockbruggerRW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology 2004;126:1175-89.
