Imagen Enero 2008
Hemorragia digestiva de origen incierto en la cirrosis hepática
Paciente de 55 años con historia de cirrosis hepática alcohólica,descompensada en forma de ascitis. Acude al hospital por enterorragias de 12 horas de evolución. La sonda nasogástrica no demostró restos hemáticos. Se inició tratamiento con somatostatina y soporte transfusional y se realizó una fibrogastroscopia urgente que descartó la presencia de varices esofagogástricas. Ante la persistencia del sangrado se realizó una fibrocolonoscopia que únicamente mostró sangre procedente del ileon. En estos momentos se indicó la realización de una tomografía axial computarizada abdominal que resultó diagnóstica (imagen).
Preguntas:
- ¿Cuál es el hallazgo más relevante que se observa en la imagen?
- ¿Cual es su hipótesis diagnóstica?
- ¿Qué tratamiento indicaría en la paciente?
Respuestas:
Hemorragia digestiva por varices ileales
La tomografía axial computarizada abdominal mostró un paquete varicoso ileal dependiente de la vena mesentérica superior que protuía en la luz intestinal, sin sangrado activo. Con el diagnóstico de hemorragia digestiva baja por varices ileales se inició tratamiento con terlipresina y se indicó la inserción de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI o TIPS) que confirmó el diagnóstico de hipertensión portal, y redujo el gradiente de presión desde 18 mm Hg a 8 mm Hg. Tras dicho tratamiento la paciente no presentó nuevos episodios de sangrado digestivo.
La hemorragia digestiva por varices ectópicas es poco frecuente en pacientes cirróticos, y es más habitual en enfermos con antecedentes de cirugía abdominal previa. Las localizaciones más frecuentes son el duodeno, a nivel ileocólico, en el estoma y a nivel anorrectal. En estudios observacionales se han descrito varices ileales hasta en un 18% de los pacientes cirróticos1. El diagnóstico de esta complicación hemorrágica se basa en la realización de pruebas de imagen (arteriografía abdominal, tomografia axial computerizada) o endoscópicas (ileoscopia, cápsula endoscópica) y su tratamiento más eficaz es la inserción de un TIPS2.
Referencias
- Misra SP, Dwivedi M, Misra V, et al. Ileal varices and portal hypertensive ileopathy in patients with cirrhosis and portal hypertension. Gastrointestinal endoscopy 2004;60:778-782.
- Vidal V, Joly L, Perreault P, et al. Usefulness of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of bleeding ectopic varices in cirrhotic patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:216-9.
