Imagen Abril 2009
Paciente con una cirrosis hepática enólica descompensada en forma de ascitis, portador de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI o TIPS) desde hacía 12 meses por un episodio de hemorragia variceal que no respondió al tratamiento médico y endoscópico. Presenta una hemorragia aguda con hematemesis y melenas, pero con estabilidad hemodinámica. Se inició somatostatina y profilaxis antibiótica y se realizó una endoscopia urgente que mostró 3 cordones de varices esofágicas grandes sin signos de hemostasia reciente. Al día siguiente se procedió a realizar un estudio hemodinámico y revisar el TIPS.
Preguntas:
- ¿Qué observa usted en la imagen?
- ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en estos momentos?
Respuestas:
Disfunción del TIPS
Se realizó un estudio hemodinámico por vía yugular que mostró una disfunción marcada del TIPS con una gradiente de presión portal de 16,5 mmHg. La portografía directa puso de manifiesto una estenosis a lo largo del TIPS, con flujo hepatopetal y presencia de colaterales. En este contexto se realizó una angioplastia con balón de dilatación de 10 mm observándose una caída de la presión portal a 7,5 mmHg. Una semana más tarde, con el paciente en hemostasia, se repitió el estudio hemodinámico que objetivó nueva disfunción del TIPS, procediéndose a la colocación de una prótesis coaxial no recubierta con normalización del gradiente de presión portal (3 mm Hg).
La estenosis de la prótesis por hiperplasia de la íntima es la complicación más frecuentemente observada en pacientes cirróticos en los que se han colocado prótesis no recubiertas. Se estima que la probabilidad de estenosis con este tipo de prótesis es del 50% al año, por lo que se aconseja un control ecográfico doppler periódico de estos pacientes y la revisión del TIPS en el caso de que existan signos ultrasonográficos sugestivos de disfunción (velocidades portales < 50 cm/seg, flujo hepatopetal en la circulación portal distal al shunt). Con el empleo de las prótesis recubiertas de politetrafluoroetileno (goretex) la incidencia de esta complicación ha disminuido de manera marcada.
Referencias
- Chong WK, Malisch TW, Mazer MJ. Sonography of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Semin Ultrasound CT MR 1995;16:69-80.
(la imagen ha sido gentilmente cedida por el Dr. Juan González-Abraldes del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona)
