Imagen Mayo 2009
Mujer de 70 años, afecta de una cirrosis biliar primaria sin descompensaciones previas. Ingresa por cuadro de hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis y melenas con inestabilidad hemodinámica. Se inició somatostatina y profilaxis antibiótica y se realizó una endoscopia urgente que descartó la presencia de varices esofagogástricas y objetivó sangre roja procedente de la segunda porción duodenal sin identificar la lesión responsable. Ante la situación crítica de la paciente se solicitó la realización de una arteriografía abdominal urgente.
Preguntas:
- ¿Qué observa usted en la arteriografía selectiva de la arteria hepática?
- ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en estos momentos?
Respuestas:
Fístula hepatobiliar
El estudio selectivo de la arteria hepática común mostró la presencia de un pseudoaneurisma de una pequeña rama de la arteria hepática derecha asociado a una fístula arteriobiliar. Se procedió a la embolización selectiva de dicha rama de la arteria hepática consiguiéndose su oclusión completa y el cese de la hemorragia. La paciente fue dada de alta 10 días más tarde y se encuentra asintomática. Con objeto de determinar el origen de la fístula arteriobiliar la paciente fue reinterrogada y refirió la realización de una punción biopsia hepática 1 semana antes del episodio de sangrado.
La hemobilia se define como una hemorragia que ocurre en el interior de la vía biliar, generalmente como consecuencia de un traumatismo hepatobiliar. Aproximadamente un 2% de los pacientes con traumatismo hepático desarrollan hemobilia. Se trata de una complicación potencialmente grave, con una mortalidad de hasta el 25%. La mayoría de los casos están asociados a un trauma abdominal abierto o una biopsia hepática por punción. Sin embargo, los traumatismos cerrados sobre el hipocondrio derecho también se han descrito como causa de este cuadro. Otras posibles causas incluyen procedimientos como la biopsia hepática transyugular, la colangiografía transparietohepática, la colecistectomía, la biopsia o la colocación de endoprótesis biliares y el TIPS. Su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica debido al escaso rendimiento de las técnicas de imagen y a la frecuente presentación clínica incompleta de la tríada clásica (cólico biliar, ictericia y hemorragia gastrointestinal). La endoscopia permite descartar otras posibles fuentes de sangrado y documentar su origen (sangre procedente de la papila de Vater). La angiografía selectiva con embolización del vaso sangrante se considera actualmente su tratamiento de elección, reservándose la cirugía con ligadura arterial o la resección hepática para pacientes en los que ha fallado el tratamiento arteriográfico.
Referencias
- Muñoz C, Fernández M, Brahm J. Traumatic hemobilia: a case report and literature review. Gastroenterol Hepatol 2008;31:79-81.
