Imagen Julio/Agosto 2009
Dolor abdominal y lumbar de una semana de duración en un paciente de 56 años de edad, afecto de una cirrosis hepática avanzada. En las últimas 24 horas aparece fiebre. El paciente había presentado una espondilodiscitis por Streptococcus milleri 9 meses antes que había sido tratada correctamente. La exploración mostraba signos de irritación peritoneal. Tenía ascitis y se hizo una paracentesis con líquido ascítico infectado: glucosa: 100 mg/dl, proteínas: 18 g/L, 14400 leucocitos/mm3 (100% polimorfonucleares), LDH: 870 UI/L. El cuadro clínico se orientó como una peritonitis bacteriana espontánea y se inició tratamiento con ceftriaxona y albúmina. A las 24 horas el enfermo persistía con fiebre y con signos de irritación peritoneal. El análisis del líquido ascítico no mostraba cambios relevantes con respecto al inicial. Se solicitó una tomografía axial computerizada abdominal para descartar un origen secundario de la infección.
Preguntas:
- ¿Qué observa usted en la imagen?
- ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en este momento?
Respuestas:
Pseudoaneurisma de la arteria mesentérica superior
La tomografía axial computarizada mostró una imagen compatible con un gran pseudoaneurisma parcialmente trombosado y contenido dependiente de la porción proximal de la arteria mesentérica superior. En este contexto se indicó la realización de una arteriografía abdominal, colocándose una prótesis recubierta expandible que excluyó dicho pseudoaneurisma y mantuvo la permeabilidad de la arteria mesentérica superior. Bajo tratamiento antibiótico de amplio espectro (cultivos negativos) el cuadro de peritonitis bacteriana del paciente se resolvió. Una tomografía por emisión de positrones posterior demostró una captación inflamatoria en relación con el pseudoaneurisma abdominal indicativo de la persistencia de la infección. Antes de poder proceder a la resección quirúrgica del pseudoaneurisma el paciente falleció por shock séptico secundario a una infección bacteriana de origen nosocomial.
Los aneurismas de la arteria mesentérica superior son raros. Los pacientes frecuentemente presentan una clínica aguda que requiere su reparación urgente, ya que se pueden romper o trombosar, causando un hemoperitoneo masivo o una isquemia mesentérica. Suelen existir antecedentes quirúrgicos abdominales, lo que dificulta su tratamiento por vía laparotómica. Su exclusión endovascular empleando prótesis recubiertas representa una alternativa terapéutica con menos morbilidad y mortalidad. Sin embargo, no hemos de olvidar que en los casos en los que dicho pseudoaneurisma esté infectado, éste debe ser resecado quirúrgicamente.
Referencias
- Jiménez JC, Lawrence PF, Reil TD. Endovascular exclusion of superior mesenteric artery pseudoaneurysms: an alternative to open laparotomy in high-risk patients. Vasc Endovascular Surg 2008;42:184-186.
