Imagen Noviembre 2009
Varón de 24 años con antecedentes de epilepsia diagnosticada hacía 5 años. Hacía dos meses había iniciado tratamiento con ácido valproico, y consultó por bradipsiquia y vómitos de 3 días de duración. En la analítica destacaba una hipertransaminasemia moderada, una glicemia baja y signos de coagulopatía (índice de protrombina del 44%). La ecografía abdominal no mostró alteraciones relevantes. Se indicó la realización de una biopsia hepática transyugular que resultó diagnóstica.
Preguntas:
- ¿Qué observa usted en esta imagen?
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente?
Respuestas:
Toxicidad mitocondrial. Microesteatosis hepática
La biopsia hepática transyugular mostró una microesteatosis hepática masiva compatible con el diagnóstico de toxicidad mitocondrial secundaria al tratamiento con ácido valproico. Se solicitaron unos niveles de amonio en sangre que fueron elevados. Tras la suspensión de valproato el paciente evolucionó de forma favorable, normalizado los parámetros función hepática a las 4 semanas del ingreso hospitalario.
Cerca de un 10% de los pacientes que reciben ácido valproico presentan hipertransaminasemias asintomáticas que se resuelven tras reducir la dosis del fármaco o suspenderlo. Sin embargo, el ácido valproico puede generar un cuadro de hepatotoxicidad potencialmente mortal que tiene como base patogénica la toxicidad mitocondrial generada por los metabolitos del fármaco, particularmente el ácido 2-propil-pentanoico. El cuadro suele observarse en pacientes jóvenes (entre 2 meses y 35 años) a los pocos meses del inicio del tratamiento, siendo excepcional tras periodos de ingesta superiores a 1 año. Los pacientes presentan nauseas, vómitos, hiperamoniemia, encefalopatía hepática, hipoglicemia y coagulopatía. La biopsia transyugular muestra una microesteatosis hepática, idéntica a la observada en el Síndrome de Reye o en la microesteatosis del embarazo.
Referencias
- Drugs and the liver. En: Diseases of the Liver and Biliary System. S. Sherlock, J. Doley eds. Blackwell Scientific Publications Oxford, 1993, pp: 332-333.
