Imagen Febrero 2010
Paciente cirrótico que presenta un episodio de hemorragia digestiva por varices esofágicas con shock hipovolémico que no se controla con tratamiento endoscópico y farmacológico. Tras la intubación orotraqueal profiláctica, en el contexto de una hematemesis masiva, se coloca una sonda de taponamiento Sengstaken-Blakemore con dificultades importantes (asistida por otorrinolaringología y por endoscopia). Tras dicha colocación el paciente se inestabilizó hemodinámicamente y aumentó de manera importante sus requerimientos de oxígeno. Se solicitó una radiografía de tórax (imagen).
Preguntas:
- ¿Qué observa en dicha imagen?
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Cómo confirmaría dicha sospecha?
Respuestas:
Neumotorax secundario a perforación esofágica
La imagen muestra un neumotórax derecho a tensión. De inmediato se procedió a la colocación de un drenaje torácico que consiguió la reexpansión completa del pulmón derecho y la estabilización del paciente. Con la sospecha clínica de una perforación esofágica tras la inserción del balón de Sengstaken-Blakemore se solicitó una tomografía axial computarizada que mostró una perforación a nivel de la unión entre el esófago medio y el distal de 15 mm de longitud, con extravasación de contraste hacia el espacio pleural y un hemotórax derecho.
Con dicho diagnóstico se procedió a la colocación de una endoprótesis esofágica recubierta sobre la zona perforada por endoscopia y se indicó una limpieza quirúrgica urgente del hemotórax/empiema. A las 24 horas se colocó un TIPS para facilitar el abordaje quirúrgico posterior del esófago consiguiéndose un descenso del gradiente de presión portal de 23 mm Hg a 10 mm Hg. Posteriormente, el paciente fue sometido a una esofaguectomía media con exclusión esofágica y gastrostomía de alimentación. En el postoperatorio presentó un hemotórax masivo y un deterioro marcado de la función hepática y renal siendo finalmente “exitus letales”.
El empleo de sondas de taponamiento esofágico en pacientes con una hemorragia varicial no controlada con tratamiento médico y endoscópico, no es excepcional. Un 5% de los pacientes con un sangrado inicial y un 17% de los que resangran requieren el empleo de estas sondas para controlar la hemorragia como puente a la inserción de un TIPS. Sin embargo, su empleo se ha asociado de manera esporádica con el desarrollo de complicaciones graves, principalmente la necrosis o la perforación esofágica y la neumonía por aspiración. Estos enfermos deben ser intubados y sedados con objeto de prevenir su aspiración y de evitar las notables molestias que genera su inserción. Debido a estas potenciales complicaciones, recientemente se ha desarrollado un “stent” metálico que es colocado sin necesidad de control escópico y que en series cortas de pacientes consigue el control de la hemorragia en un elevado número de pacientes sin complicaciones asociadas. Su verdadera utilidad deberá evaluarse en estudios aleatorizados.
Referencias
- Hubmann R, Bodlaj G, Czompo M, et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006;38:896-901.
