Imagen Abril 2010
Disnea súbita tras una colangiopancreatografía retrógada endoscópica
Paciente de 82 años sin antecedentes de interés que ingresa por cuadro de ictericia y dolor en hipocondrio derecho. La ecografía abdominal mostró una colecocolitiasis múltiple y una mínima dilatación de la vía biliar. El paciente fue sometido a una colangiopancreatografía retrógada endoscópica. Se canuló la papila con dificultad pero se realizó una esfinterotomía y se extrajeron numerosos cálculos biliares. A los pocos minutos de terminar la prueba el paciente presenta dolor lumbar y torácico y disnea progresiva por lo que se solicitan una radiografía de tórax y una tomografía axial computarizada abdominal.
Preguntas:
- ¿Qué observa usted en las imágenes?
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente?
Respuestas:
Neumoretroperitoneo tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
La radiografía simple de tórax muestra un neumotórax derecho, neumomediastino y neumopericardio. Las imágenes de la tomografía axial computarizada demuestran un importante neumoretroperitoneo de predominio pararenal derecho, sin objetivarse extravasación de contraste oral, ni líquido libre. Con el diagnóstico de una perforación retroperitonal con neumotórax y neumomediastino secundarios tras la realización de una colangiopancratografía retrógrada endoscópica (CPRE) se indicó la colocación de un drenaje pleural derecho, cobertura antibiótica de amplio espectro y nutrición parenteral. La evolución del paciente fue satisfactoria.
Las pruebas de imagen realizadas a los siete días de la perforación mostraron la resolución del neumotórax y una importante disminución del neumomediastino y del neumoretroperitoneo. El paciente reinició ingesta y fue dado de alta tres días más tarde.
El riesgo de perforación tras una CPRE varía entre el 0.3-0,6%. Los factores de riesgo de esta perforación incluyen la realización de un esfinterotomía o de una dilatación, la presencia de un Billroth II, la inyección intramural de contraste y una duración prolongada del procedimiento endoscópico. Las perforaciones retroperitoneales, como la que presentó el paciente, se relacionan con la realización de una esfinterotomía o con el uso de guías. Son generalmente perforaciones locales que se resuelven con tratamiento conservador (85% de los casos). Sin embargo, las perforaciones que ocurren en lugares distantes de la papila (esófago, estómago o duodeno) suelen ser más extensas, se producen generalmente en pacientes con alteraciones anatómicas y suelen diagnosticarse de manera tardía. Estas perforaciones requieren un tratamiento quirúrgico.
Referencias
- Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis 2009;18:73-82.
