Profilaxis y tratamiento de las Infecciones Bacterianas en la Cirrosis Hepática

Javier Fernández

Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digestives i Metaboliques.
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.

Las infecciones bacterianas constituyen una complicación frecuente y potencialmente grave en los pacientes con una cirrosis hepática avanzada. Su diagnóstico precoz, el empleo de antibióticos eficaces y seguros y los avances en la prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas a su desarrollo, explican la mejoría en su pronóstico experimentada en las últimas décadas. Sin embargo, la mortalidad observada en infecciones graves como la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) o la neumonía aún alcanza un 10-30% ^1-3 siendo del 50-60% en pacientes que desarrollan un shock séptico^{4, 5}.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

La PBE es la infección más característica del paciente con cirrosis hepática y se define como la infección del líquido ascítico en ausencia de un foco séptico intraabdominal. Su diagnóstico exige la realización de una paracentesis diagnóstica (recuento de polimorfonucleares en ascitis superior o igual a 250/mm³) y de cultivos de sangre y líquido ascítico³. En la actualidad, menos del 50% de los episodios de PBE tienen un cultivo microbiológico positivo. Los gérmenes más habitualmente implicados son las Enterobacteriaceas (70-80%), fundamentalmente el Escherichia coli. Cocos gram-positivos como el Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos no enterocococos, de origen cutáneo y respiratorio, son responsables del 20-25% de las PBE con cultivo positivo^{3, 6}.

Tratamiento antibiótico

En la actualidad se considera a la PBE como una complicación de la cirrosis hepática de diagnóstico y tratamiento hospitalario. Inicialmente se deben llevar a cabo medidas generales de soporte como la colocación de vías intravenosas y la administración de fluidoterapia. Dado que la PBE puede generar un deterioro de la función renal, debe evitarse la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos (anti-inflamatorios no esteroideos, aminoglicósidos y diuréticos) y la realización de paracentesis evacuadotas de gran volumen (>5 litros)³.

El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse inmediatamente después de establecer el diagnóstico de la PBE. Las cefalosporinas de tercera generación son consideradas, en la actualidad, el tratamiento antibiótico empírico de elección, ya que cubren la mayor parte de los gérmenes responsables y no presentan efectos adversos relevantes. Las dosis recomendadas son 2gr/12h en el caso de la cefotaxima⁷ y 1-2 gr/24h si se administra ceftriaxona⁸. Dicho tratamiento antibiótico se mantendrá hasta 24-48 horas después de confirmada la curación de la infección por paracentesis (que se establece cuando el recuento de polimorfonucleares en el líquido ascíticos es inferior a 250 células/mm³), lo que habitualmente supone unos 5 días de tratamiento endovenoso. La tasa de resolución de la PBE con estos antibióticos supera el 92% de los casos³. Otra posibilidad terapéutica igualmente válida es el empleo de amoxicilina-clavulánico (1gr/6h EV). La tasa de resolución de la PBE con este último antibiótico supera el 90% de los casos⁹.

La administración de quinolonas en el tratamiento de la PBE no se aconseja en nuestro país debido a la alta incidencia de enterobacterias resistentes a quinolonas en la flora fecal de la población general (25%). Dicha resistencia es aun mayor en pacientes que están recibiendo descontaminación intestinal selectiva a largo plazo con quinolonas (50%)⁶. Otro antibiótico que no se aconseja en monoterapia es el aztreonam, ya que únicamente es activo frente a bacilos gram-negativos, por lo que se asocia a tasas de curación de la infección inferiores a la de los antibióticos de elección y a un mayor número de sobreinfecciones^{3, 10}.

En pacientes alérgicos a antibióticos β-lactámicos se recomienda la asociación de aztreonam y teicoplanina.

Administración intravenosa de albúmina

La administración intravenosa de albúmina humana al 20% (1,5 gr/Kg en el momento del diagnóstico de la PBE y 1 gr/Kg a los tres días del diagnóstico) previene el deterioro de la función renal (33% vs. 10%) y mejora la supervivencia a corto plazo en pacientes con PBE (29% vs. 10%)¹¹. Sin embargo, no todos los pacientes parecen beneficiarse por igual de los efectos de este expansor plasmático. En este sentido, son los pacientes con una función renal alterada cuando se diagnostica la PBE (BUN > 30 mg/dL y/o creatinina > 1.0 mg/dL) y/o con una bilirrubina > 4mg/dL aquellos que parecen obtener un beneficio clínico más claro. Futuros estudios deberán determinar si dosis inferiores de albúmina tienen los mismos efectos sobre la función renal y la supervivencia. Un estudio reciente sugiere que la albúmina no puede ser sustituida por expansores plasmáticos artificiales, al menos en los pacientes de riesgo¹².

Profilaxis

La probabilidad de recurrencia de la PBE durante el primer año es del 70%¹³. La norfloxacina, a dosis de 400 mg/día, elimina de manera selectiva los bacilos gram-negativos aerobios a nivel intestinal (descontaminación intestinal selectiva). Su administración, disminuye la probabilidad anual de recidiva de la PBE al 20%, por lo que aquellos pacientes que hayan superado un primer episodio de PBE deben recibir profilaxis continuada^{3, 14}.

Otro grupo considerado de elevado riesgo, en el que está claramente indicada la profilaxis antibiótica, lo constituyen los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta (HDA). La incidencia de infecciones bacterianas durante o inmediatamente después de un episodio de HDA oscila entre el 30 y el 60%¹⁵. Diferentes estudios han demostrado que la profilaxis antibiótica (decontaminación intestinal selectiva o antibioterapia sistémica) reduce la incidencia de infecciones bacterianas durante el episodio hemorrágico a aproximadamente un 15% y mejora la supervivencia^{16, 17}. Aunque la profilaxis antibiótica recomendada actualmente es norfloxacina 400 mg/12h, oral o por sonda nasogástrica durante 7 días, un estudio multicéntrico reciente en el que se comparó la administración oral de norfloxacina con la de ceftriaxona endovenosa 1gr/d durante 7 días en pacientes con una cirrosis avanzada (dos o más de los siguientes criterios: ictericia, ascitis, encefalopatía o desnutrición), muestra que en pacientes cirróticos evolucionados la administración de ceftriaxona es superior a la de norfloxacina en la prevención de complicaciones infecciosas (26% vs. 11%) ¹⁸.

Un tercer grupo de riesgo para el desarrollo de un episodio de PBE lo constituyen aquellos pacientes con una concentración total de proteínas en líquido ascítico inferior a 10-15 g/L^{19, 20}. Sin embargo, estos pacientes constituyen un grupo muy heterogéneo en el que no se recomienda la realización de profilaxis antibiótica de manera sistemática. Un estudio reciente define de manera más precisa un subgrupo de alto riesgo. En pacientes cirróticos con proteínas bajas en líquido ascítico (< 15g/L) y deterioro de la función hepática (Chlid-Pugh ≥ 9 puntos) o renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dl, BUN ≥ 25 mg/dl y/o natremia ≤ 130 mEq/l), la y previene de manera eficaz el desarrollo del primer episodio de PBE (61 % vs. 7%), el síndrome hepatorrenal (41% vs. 28%) y mejora la supervivencia al año de los pacientes (48% vs 60%)²¹.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, junto con la PBE, las infecciones bacterianas más frecuentes en la cirrosis hepática. Los antibióticos recomendados hasta la fecha para su tratamiento han sido las quinolonas (norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) o el cotrimoxazol, debido a que poseen un espectro antimicrobiano adecuado y alcanzan concentraciones altas en orina^{22, 23}. Sin embargo, se ha descrito recientemente en nuestra área una alta incidencia de ITU causadas por gérmenes resistentes a quinolonas y cotrimoxazol tanto en pacientes sometidos a descontaminación intestinal selectiva con quinolonas a largo plazo, como en pacientes cirróticos no descontaminados⁶. Antibióticos como las cefalosporinas de segunda o tercera generación o amoxicilina-clavulánico constituyen buenas alternativas terapéuticas. En pacientes hospitalizados portadores de sonda urinaria, el tratamiento empírico también debe incluir la administración de ampicilina para cubrir las infecciones causadas por Enterococcus faecalis. En los casos que presenten una mala evolución clínica deberá realizarse una ecografía abdominal que excluya patología de la vía urinaria.

NEUMONÍA

Las infecciones respiratorias extrahospitalarias son complicaciones comunes en pacientes cirróticos, especialmente en enfermos alcohólicos activos. Los gérmenes responsables de estas infecciones son similares a los observados en la población general. La mayor parte de ellas son causadas por Streptococcus pneumoniae. No obstante, una proporción significativa son generadas por otros microorganismos patógenos como Haemophilus influenzae o bacilos gram-negativos (Klebsiella pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae y Legionella sp. Todos estos gérmenes deben considerarse en el momento de seleccionar el tratamiento antibiótico, que debe incluir un macrólido en combinación con cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina-ac.clavulánico o la administración de levofloxacino ^24-25.

Las neumonías intrahospitalarias, en cambio, suelen ser causadas predominantemente por bacilos gram-negativos y Staphylococcus. El tratamiento empírico empleando una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-ac.clavulánico puede considerarse una buena estrategia terapéutica en pacientes sin historia reciente de tratamiento antibiótico de amplio espectro o de intubación orotraqueal. En el caso de que se sospeche una aspiración pulmonar se recomienda añadir clindamicina, si se han empleado cefalosporinas. Finalmente, hay que recordar que en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y sometidos a ventilación mecánica o a taponamiento esofágico existe una probabilidad más elevada de neumonías por Pseudomonas spp. y de Staphylococcus aureus meticilin resistente que requieren la administración de una combinación de agentes antimicrobianos específicos.

BACTERIEMIA ESPONTÁNEA

Los gérmenes responsables de la bacteriemia espontánea son los mismos que los que causan la PBE⁶, ya que ésta es un paso previo a la colonización del líquido ascítico. Por ello, el tratamiento antibiótico empírico es idéntico al recomendado en la PBE. En caso de fracaso clínico del tratamiento empírico inicial, es muy importante conocer la sensibilidad antibiótica del germen responsable y excluir la posibilidad de un origen secundario de la infección.

BACTERIEMIA SECUNDARIA

Los gérmenes responsables de una bacteriemia secundaria varían en función de su origen. La sepsis por catéter es habitualmente causada por Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis⁶. Los estreptococos anaerobios facultativos son los habitualmente responsables de las complicaciones infecciosas producidas tras la embolización arterial de un hepatocarcinoma²⁶. Los microorganismos responsables de infecciones producidas en relación con la inserción o revisión de una DPPI son tanto cocos gram-positivos como bacilos gram-negativos²⁷.

El tratamiento antibiótico recomendado en el caso de una sepsis por catéter es la administración de vancomicina y retirar el catéter. La administración de amoxicilina- ácido clavulánico es recomendada en bacteriemias producidas tras una embolización arterial. El tratamiento antibiótico de las bacteriemias secundarias a la inserción o revisión de una DPPI debe incluir cefalosporinas de tercera generación y vancomicina.

EMPIEMA BACTERIANO ESPONTANEO

Los pacientes cirróticos con hidrotórax, una complicación frecuente en enfermos con ascitis, pueden presentar un empiema bacteriano espontáneo, es decir la infección del líquido pleural pre-existente en ausencia de neumonía. Los gérmenes responsables son idénticos a los de la PBE. En su tratamiento se recomienda el empleo de una cefalosporina de tercera generación o de amoxicilina-ac.clavulánico. El drenaje pleural no está indicado²⁸.

CELULITIS Y LINFANGITIS

Pacientes con cirrosis y edema maleolar o ascitis pueden presentar infecciones de partes blandas, especialmente en extremidades inferiores y pared abdominal. Los gérmenes más frecuentemente implicados son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes y en menor medida enterobacterias y anaerobios. El tratamiento con amoxacilina-ac.clavulánico es el recomendado en la actualidad. Otras opciones terapéuticas incluyen la combinación de una cefalosporina de tercera generación y cloxacilina o el empleo de quinolonas en asociación con clindamicina^{23, 29}.

ENDOCARDITIS

Las endocarditis en pacientes con cirrosis hepática habitualmente asientan sobre un endocardio normal y se asocian a episodios de bacteriemia bien espontánea o secundaria a procesos invasivos. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus spp. son los gérmenes más habitualmente implicados. El tratamiento empírico recomendado habitualmente incluye la combinación de ampicilina y gentamicina. En este contexto debe realizarse un control estricto de la función renal del paciente^{23, 30}.

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