Transmisión del virus de la hepatitis C en el medio sanitario

Miquel Torres Salinas

Servicio de Medicina Interna. Hospital l´Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Departament de Medicina. Universitat de Barcelona

Correo electrónico: mtorreshes.scs.es

Introducción

El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus ARN que se transmite fundamentalmente por vía parenteral y que en el ámbito sanitario puede ser causa tanto de transmisión ocupacional como nosocomial, situación que comparte con otros virus transmisibles por la sangre como el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En este artículo se analizan el riesgo de adquisición de la infección del profesional sanitario y del paciente, las medidas de prevención y la actitud a seguir ante un caso de hepatitis aguda C.

SITUACIONES DE RIESGO DE EXPOSICIÓN AL VHC

Se describen aquellas situaciones relacionadas con el riesgo de exposición al VHC que presenta el personal sanitario en su medio laboral, así como las circunstancias de riesgo para los pacientes, cuando son atendidos en un centro sanitario (figura 1).

*El personal sanitario, como sucede en la población general, puede haber adquirido la infección a través de otras situaciones de riesgo extralaboral al VHC

Figura 1. Transmisión del VHC en el medio sanitario

Riesgo Ocupacional

Cuando un sanitario sufre un pinchazo accidental, un corte con un objeto contaminado con sangre o un líquido biológico, una salpicadura en las mucosas, o si el fluido entra en contacto con piel no intacta, está en riesgo de infectarse por los virus transmitidos por la sangre como el VHB, el VHC o el VIH. El riesgo de infección se estima entre el 2 y el 40% de las exposiciones para el VHB, entre el 0,2 y 0,5 para el VIH y alrededor del 1% para el VHC^1-3. En el caso de exposición a mucosas este riesgo es inferior.

Recomendaciones de profilaxis postexposición

Después de una exposición accidental con sangre o líquidos biológicos es recomendable seguir una serie de medidas:

1. Lavado inmediato de la herida con agua y jabón, exprimiendo la zona de punción para facilitar el sangrado, aplicar alcohol de 70º o povidona yodada al 10%. Si se trata de una contaminación en mucosas, irrigar con agua abundante.
2. Declaración del accidente al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Centro sanitario o equivalente para que se actúe de forma adecuada. Es necesario que cada centro disponga de un protocolo que pueda aplicarse las 24 horas, siendo en muchas ocasiones necesaria la colaboración de otros servicios o unidades hospitalarias como infecciosas, microbiología y urgencias. La declaración del accidente es importante y necesaria para que, en caso de que se produzca transmisión de la infección, ésta pueda ser considerada como accidente laboral.
3. Examen serológico del sanitario accidentado (receptor) y del paciente motivo del accidente (fuente) para decidir la actuación pertinente, en caso de que la fuente esté infectada por el VHC, VHB i/o VIH. De esta forma se podrá recomendar la actuación más adecuada en cada caso^4-7.
4. Ante una exposición accidental con una fuente VHB positiva, se dispone de medidas de inmunoprofilaxis pasiva y activa postexposición efectivas, y si es VIH positiva, de antirretrovirales específicos que reducen mucho el riesgo de infección del accidentado. Para el VHC no existen en la actualidad medidas de profilaxis postexposición⁸.

Seguimiento postexposición de una fuente VHC positiva.

Aunque el riesgo de transmisión del VHC es bajo, no es despreciable, y tras una exposición accidental parenteral es recomendable realizar un seguimiento de al menos 6 meses, en caso de que el paciente fuente sea anti-VHC positivo y ARN positivo, o si es de origen desconocido. Si la fuente es anti-VHC negativa o anti-VHC positiva pero ARN negativa, puede descartarse su infectividad y no deberá efectuarse seguimiento. Durante el seguimiento es suficiente la determinación inicial de anti-VHC y transaminasas (basal, 6 semanas, 3 y 6 meses).^4-7 Si durante el seguimiento aparecen signos clínicos o biológicos de hepatitis aguda se valorará la indicación de tratamiento antiviral (véase apartado sobre hepatitis aguda C).

La determinación sistemática del ARN del VHC durante el seguimiento, propuesto para detectar de una forma más precoz la infección aguda, antes de la aparición de anticuerpos anti-VHC, no aporta ventajas ya que generalmente sólo detectan infecciones asintomáticas transitorias⁹.

Si en la determinación serológica basal el sanitario es anti-VHC positivo y ARN positivo, debe considerarse que ya tenía la infección antes de la exposición y debe valorarse la necesidad de tratamiento antiviral.

Riesgo Nosocomial

Se incluyen aquí las situaciones de transmisión directa o indirecta a pacientes a partir de la administración de sangre o hemoderivados y la transmisión cruzada entre pacientes a través de material, instrumental contaminado o incluso a través del propio personal sanitario. Se diferencian las situaciones de transmisión cruzada de paciente a paciente y la de médico a paciente.

Transmisión de paciente a paciente

Sucede cuando un paciente infectado actúa como reservorio del virus que luego es transmitido a otro u otros pacientes. El paradigma de esta situación hasta el año 1990 era la transfusión de sangre o derivados procedentes de pacientes infectados¹⁰, responsables en aquel momento de un 10% de las hepatitis postransfusionales en España. Con el descubrimiento del VHC y el cribado sistemático de los derivados de la sangre, la hepatitis C postransfusional es, en la actualidad, prácticamente inexistente en nuestro medio. Se ha descrito la transmisión del VHC de un paciente a otro a través de la medicación, especialmente cuando se comparten frascos multidosis (heparina, suero salino, anestésicos), por errores en la manipulación^11-13. Determinadas maniobras se han relacionado como responsables de la contaminación del vial multidosis, como por ej., reutilizar jeringas o agujas para heparinizar o salinizar la vía de un paciente infectado por el VHC (no siempre diagnosticado) y contaminar así el frasco multidosis que actuará como fuente de infección para posteriores pacientes^11,12,14. También se ha publicado la transmisión del VHC a través de material o instrumental médico contaminado, como el vehiculizado a través de un colonoscopio inadecuadamente desinfectado¹⁵. Tampoco son excepcionales las infecciones cruzadas a través de las manos del personal sanitario que atiende a un paciente infectado y después a otro, sin efectuar un cambio de guantes o higiene de las manos (tabla 1). Estas formas de transmisión del VHC entre pacientes son más frecuentes en el ámbito médico que en el quirúrgico, y se han descrito y relacionado con un origen nosocomial, tras identificarse clusters de casos o después de estudios prospectivos en servicios de hematología, oncología, hepatología, urgencias y unidades de hemodiálisis^11,14,16-18. Recientemente se ha descrito otro brote asociado con la contaminación de un vial multidosis empleado en un servicio de radiología para la realización de TC con contraste, atribuido a una incorrecta manipulación del equipo de infusión¹⁹. También existe riesgo de transmisión a través del trasplante de órganos, por lo que es necesario un cribado sistemático previo²⁰.

Transmisión de médico a paciente

El diagnóstico de una hepatitis aguda C en pacientes que semanas antes habían sido sometidos a una intervención quirúrgica ha sido el motivo de alerta a través de la cual, y después de meticulosas investigaciones epidemiológicas, se ha evidenciado que habían sido intervenidos por el mismo cirujano, a su vez infectado por el VHC. Estudios de epidemiología molecular han permitido demostrar la identidad filogenética entre el virus del cirujano y el de los pacientes infectados. El primer caso se describió en 1996 por Esteban et al²¹ y se trataba de un cirujano cardíaco VHC positivo, con una viremia elevada, que transmitió la infección a 5 pacientes intervenidos de un recambio valvular. Posteriormente se han descrito situaciones similares en pacientes intervenidos por ginecólogos, traumatólogos y cirujanos generales infectados por el VHC, contabilizándose hasta la actualidad 27 casos de transmisión del VHC de cirujanos a pacientes^22-28, con una tasa media de transmisión a los pacientes del 0,41%. Los casos tienen en común ser intervenciones quirúrgicas en las que los dedos del cirujano quedaban fuera del su campo visual, circunstancia en las que no es excepcional que el cirujano sufra una punción con la aguja de sutura, sobre todo si éste trata de localizar la aguja mediante palpación, siendo entonces posible que el cirujano sufra una exposición accidental y contamine el instrumental con su sangre. Situaciones similares se han descrito en cirujanos torácicos en el momento de suturar el esternón con hilos metálicos, que pueden romper el guante y causa heridas en las manos del cirujano, cuya sangre puede contaminar así los tejidos del paciente²¹. Se han publicado también 7 casos transmitidos por anestesistas infectados por el VHC^29-31, con un riesgo medio estimado para los pacientes del 0,51²⁸. Uno de los brotes se relacionó con un asistente de anestesia, afecto de una hepatitis aguda C de origen ocupacional que continuó con su actividad laboral y que manipulaba catéteres sin utilizar guantes. Este profesional transmitió la infección a 5 pacientes29. En los otros dos casos el mecanismo de transmisión del VHC de anestesista infectado a pacientes no pudo ser esclarecido^30-31. En España se ha descrito la transmisión del VHC por un anestesista infectado, adicto a opiáceos, y que utilizaba la misma jeringa y aguja para los enfermos que había empleado para si mismo³². Una situación similar fue detectada en Estados Unidos causada por un técnico quirúrgico que contaminó a unos 40 pacientes³³.

MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS

Prevención de la exposición ocupacional y de la transmisión cruzada entre pacientes

Las medidas de precaución universal introducidas desde la década de los ochenta, conocidas actualmente como precauciones estándar, siguen siendo el pilar fundamental para reducir el riesgo de transmisión de los virus transmisibles por la sangre, como el VHC, tanto de pacientes a profesionales como de profesionales a pacientes. Estas precauciones han de aplicarse siempre que pueda haber contacto con sangre y otros fluidos biológicos de pacientes, excepto el sudor, con independencia del estado serológico del paciente y del sanitario^34,35. Estas medidas son:

1. Lavado de manos antes y después del contacto con sangre o fluidos corporales, independientemente del uso de guantes.
2. Utilización de guantes si existe la posibilidad de contacto con sangre, líquidos corporales o material contaminado, y al tocar mucosas o piel no intacta. Los guantes deben cambiarse después de cada contacto y siempre que se rompan o perforen.
3. Utilización de otros métodos de barrera adecuados, de protección facial como mascarillas o gafas protectoras, cuando exista riesgo de salpicaduras a mucosas.
4. Prevención de las heridas causadas por agujas, bisturís y cualquier otro instrumento punzante o cortante que pueda perforar la piel, colocándolos después de su uso en contenedores especiales resistentes a la ruptura. No deben encapucharse las agujas después de su uso.
5. Los profesionales con lesiones cutáneas exudativas en las manos deben abstenerse de atender directamente a los pacientes y de manipular el material que se utilice para realizar procedimientos invasores, hasta la curación de las mismas.
6. Limpieza adecuada de superficies y objetos contaminados con sangre o fluidos corporales.

Además de las medidas de precaución estándar mencionadas, existen otras medidas complementarias como la no reutilización de material de un solo uso, así como minimizar el uso de viales multidosis, que deben reemplazarse por viales monodosis. Estos cambios pueden contribuir a reducir el riesgo de transmisión del VHC de personal sanitario a pacientes y entre pacientes a través de sanitarios. También puede reducir el riesgo de transmisión, tanto a profesionales como a pacientes, la progresiva introducción de material de seguridad, que disminuye el riesgo de punciones, y la adopción de medidas de trabajo más seguras. Para ello es imprescindible el diseño y aplicación de programas de formación continuada en el personal sanitario en riesgo.

Prevención de la transmisión a pacientes a partir de un profesional infectado

Los profesionales sanitarios que realicen procedimientos invasores predisponentes a exposiciones (PIPE) y que estén infectados por el VHC deben abandonar este tipo de prácticas quirúrgicas mientras sean ARN del VHC positivos²⁸. Este tipo de procedimientos quirúrgicos son aquellos en que los dedos del cirujano quedan en algún momento fuera del campo visual como sucede frecuentemente en la cirugía abdominal, ginecológica y obstétrica (parto vaginal instrumentado, cesárea u otros procedimientos obstétricos sangrantes). También son consideradas PIPE aquellas situaciones en que sea fácil que el cirujano sufra una herida en las manos por esquirlas del hueso como la cirugía ortopédica y traumatológica o de la cavidad oral al manipular tejidos orales, periorales y dientes, o al suturar con hilo metálico en la cirugía torácica durante el cierre de una esternotomía. Así mismo se consideran PIPEs las técnicas de cateterismo cardíaco y angiografía. En todas estas circunstancias el cirujano debe restringir la práctica quirúrgica de riesgo mientras mantenga la positividad del ARN del VHC. Por el contrario, no es necesario restringir otros procedimientos quirúrgicos sin riesgo de transmisión, como por ej., cirugía laparoscópica, extremando aun más las medidas de precaución estándar y teniendo prevista su substitución por otro profesional en el caso de ser necesaria la reconversión a cirugía abierta durante la intervención quirúrgica^28,35.

HEPATITIS AGUDA C EN UN PROFESIONAL SANITARIO O EN UN PACIENTE

Siempre que un profesional sanitario declare haber sufrido una exposición accidental al VHC con un paciente fuente ARN positivo o desconocido, debe iniciarse el seguimiento del accidentado. Idéntica actuación debe realizarse si se detecta una hepatitis aguda C en un paciente. En estos casos el médico que lo atiende, además de investigar los factores de riesgo clásicos, no debe olvidar preguntarle al paciente si en los meses previos había sido atendido o intervenido quirúrgicamente en un centro sanitario y notificarlo a las autoridades sanitarias, para que procedan a una investigación epidemiológica.

Como ya se ha comentado anteriormente el seguimiento del accidentado debe realizarse mediante la determinación periódica de transaminasas y anti-VHC durante 6 meses. Si durante los meses de seguimiento se observa una seroconversión anti-VHC y/o elevación de las transaminasas que se confirma por la positividad del ARN del VHC, situación de hepatitis aguda C, deberá valorarse la conveniencia de indicar tratamiento antiviral y valorar el momento óptimo para iniciarlo. El periodo medio de detección clínico-biológica de una hepatitis aguda C, postexposición accidental, está alrededor de 50 días^2,36.

Trabajos iniciales realizados en la década de los 90 ya evidenciaron que el tratamiento con interferón alfa en monoterapia era eficaz en la hepatitis aguda C. Diferentes metanálisis que evaluaron pautas de 3 MU/3 veces por semana durante 3 meses, observaron que los pacientes tratados tenían menor evolución a la cronicidad que los no tratados^37-39. Un estudio posterior realizado por Jaeckel et al³⁶ que utiliza terapia de inducción diaria con 5 MU de interferón alfa en monoterapia durante el primer mes, seguido de 5 MU 3 veces por semana hasta completar 6 meses de tratamiento, observa una respuesta virológica sostenida a los 6 meses de finalizarlo del 98 %. Publicaciones más recientes que utilizan interferón pegilado^40,41, (de administración semanal) a las dosis habituales utilizadas para el tratamiento de la hepatitis crónica C, obtienen resultados similares a los de Jaeckel en los pacientes que acreditan una buena adherencia al tratamiento⁴¹.

A diferencia de lo que sucede con la hepatitis crónica C, donde la adición de ribavirina incrementa notablemente la respuesta virológica sostenida que consigue el interferón en monoterapia, en la hepatitis aguda C la ribavirina no mejora los buenos resultados del tratamiento con interferón⁴², contrariamente a lo que había sugerido en publicaciones previas de casos aislados^43,44, y su asociación debe reservarse para los casos que evolucionan a la cronicidad.

Otro aspecto importante es determinar cual es el momento idóneo para iniciar el tratamiento, de si éste debe instaurarse cuando se establece el diagnóstico o bien esperarse unas semanas. Existen evidencias de que un porcentaje elevado de pacientes con hepatitis aguda C clínica y biológicamente evidentes, aclaran espontáneamente el virus en los tres primeros meses después del diagnóstico. Estudios recientes demuestran que muchos casos de hepatitis aguda C cronifican con una frecuencia menor que lo se creía (entre el 50-60%) sobre todo si presentan síntomas, especialmente ictericia, en el momento del diagnóstico^45,46. Si todos los pacientes con una hepatitis aguda C fueran tratados muy precozmente, como se sugirió anteriormente, se harían tratamientos innecesarios en los que se habrían curado de forma espontánea. Recientemente Kamal et al⁴⁰ han publicado un estudio diseñado para conocer el momento óptimo en que debe iniciarse el tratamiento en la hepatitis aguda C. Una serie de 129 pacientes que en la semana 8 no habían negativizado de forma espontánea el ARN del VHC, fueron aleatorizados para iniciar tratamiento con interferón pegilado alfa-2b a las dosis habituales (1,5 µg/k semana) durante 12 semanas. Un tercio de los pacientes (n=43) inició el tratamiento en la semana 8, otro tercio en la semana 12 y el último en la 20. La tasa de respuesta virológica sostenida a las 24 semanas de finalizar el tratamiento fue del 95 y 92 % para los tratados en la semana 8 y 12, respectivamente, y solo del 76 % para los que iniciaron el tratamiento más tarde. En el estudio previo de Jaeckel et al³⁶ también existió una demora media de 89 días desde la detección de la infección y antes de iniciar el tratamiento, a pesar de lo cual existió una excelente respuesta virológica a los 6 meses de finalizarlo (98%).

Una buena estrategia puede ser tratar los casos de hepatitis aguda C, que no se resuelven espontáneamente en las 8-12 primeras semanas, con interferón pegilado en monoterapia durante 12-24 semanas y con idéntica dosis a la que se utiliza en el tratamiento de la hepatitis crónica C. La duración óptima del tratamiento no ha sido bien estudiada. El trabajo de Jaeckel con interferón convencional durante 24 semanas, obtiene resultados similares a los de Kamal con 12 semanas de interferón pegilado. Estos resultados podrían sugerir que con Interferón pegilado las pautas podrían ser más cortas, pero se necesitarán trabajos posteriores que confirmen este aspecto. No existen estudios que analicen con detalle los factores predictivos de respuesta al tratamiento de una hepatitis aguda C, sin embargo algunos autores han sugerido que los pacientes con genotipo no-1 y los que tenían transaminasas elevadas antes del tratamiento, podrían presentar una mayor probabilidad de respuesta⁴⁶.

BIBLIOGRAFIA:

1. Geberding JL. Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus amd cytomegalovirus among health care personal at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. J Infect Dis 1994;170:1410-7.
2. Serra C, Torres M, Campins M y Grupo Catalán para el estudio del riesgo laboral de infección por el VHC en hospitales. Riesgo Laboral de infección por el virus de la hepatitis C después de una exposición accidental. Med Clin (Barc) 1998;111:645-9.
3. CDC. Update U.S Public Health Services Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2005;54(RR-9):1-17.
4. Bruguera M, Torres M. Pinchazo accidental y hepatitis C. Profilaxis y pauta de seguimiento. En: Buti M,, Moreno R, eds. Hepatitis C Consideraciones Clínicas y Terapéuticas. Barcelona: Publicaciones Permanyer, 2004;131-145.
5. CDC. Update U.S Public health service guideliness for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001;50 RR-11:1-42.
6. Torres M. Contaminación sanguínea accidental: evaluación de riesgo y seguimiento. Gastroenterol Hepatol 2005;28(Supl 1):42-48.
7. Torres M, Campins M, Serra C, Martínez M, Bruguera M. Actuación después de una exposición accidental a sangre u otros fluidos biológicos en el medio sanitario. Med Clin (Bar) 1999;113:544-8.
8. Serra C, Torres M, Campins M. Riesgo de infección por el virus de la hepatitis C en el personal sanitario: evidencia actual y posibilidades de prevención postexposición. Med Clin (Barc) 1997;108:629-35.
9. Torres M, Campins M, Esteban JI, Costa J, Bastida MT, Bruguera M. Is it useful to perform the ARN test for hepatitis C in health care workers after an accidental needlestick? J Hepatol 2000;33:686.
10. Forns X, Bruguera M. Nosocomial Transmisión of HCV. Hepatology Rev 2004;1:52-6.
11. Bruguera M, Saiz JC, Franco S, Giménez-Barcons M, Sánchez-Tapias JM, Fabregas S, et al. Outbreak of nosocomial hepatitis C virus infection resolved by genetic analysis of HCV ARN. J Clin Microbiol 2002; 40: 4.363-4.366.
12. Krause G, Trepka MJ, Whisenhunt RS, Katz D, Nainan O, Wiersma ST , et al. Nosocomial Transmission of hepatitis C virus associated with the use of multidose saline vials. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:122-7
13. Tallis GF, Ryan GM, Lambert SB, Bowden DS, McCaw R, Birch CJ, et al. Evidence of a patient-to-patient transmission of hepatitis C virus through contaminated intravenous anaesthetic ampoules. J Viral Hepat 2003; 10: 234-9.
14. Macedo de Oliveira A, White K L, Leschinsky D P, Beecham B D, Vogt T M, Moolenaar R L, et al. An Outbreak of Hepatitis C Virus Infections among Outpatients at a Hematology/Oncology Clinic. Ann Inter Med 2005;142:898-902.
15. Bronowicki JP, Venard V, Botte C, Monhoven N, Gastin I, Chone L, Hudziak H,et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N Engl J Med 1997; 337: 237-40.
16. Forns X, Fernández-Llama P, Pons M, et al. Incidence and risk factors of hepatitis C virus infection in a haemodilysis unit. Nephrol Dial Trasnsplant 1997;12:736-40.
17. Silini E, Locasciulli A, Santoleri L, Gargantini L, Pinzello G, Montillo M, et al. Hepatitis C virus infection in a haematology ward: evidence for nosocomial transmission and impact on hematologic disease outcome. Haematologica 2002; 87:1.200-1.208.
18. Forns X, Martínez-Bauer E, Feliu A, García-Retortillo M, Martín M, Gay E, et al. Nosocomial transmission of hepatitis C virus (HCV) in the liver unit of a tertiary care center. Hepatology 2005; 41: 115-122.
19. Sola R, Castells X, Bory F, Forns X, Feliu A, Cayla J, Pañella H, Garces JM, Terrades R,Ferrer F, Bruguera J, Varela J, Bruguera M. Patient-to-Patient HCV Transmission during CT with Intravenous Contrast Administration Using a Multi-Dose System (pendiente de publicación).
20. Pereira BJG, Milford EL, Kirkman RL, Quan S, Sayre KR, Johnson PJ, et al. Prevalence of hepatitis C virus ARN in organ donors positive for hepatitis C antibody and in the recipients of their organs.N Engl J Med 1992;327:910-5.
21. Esteban JI, Gomez J, Martell M, Cabot B, Quer J, Camps J, Gonzalez A, et al. Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. N Engl J Med 1996; 334:555-60.
22. Duckworth GJ, Heptonstall J, Alktken C. Transmission of hepatitis C from a surgeon to a patient. The incident control team. Commun Dis Public Health 1999; 2: 188-92.
23. Brown P. Surgeon infects patient with hepatitis C. BMJ 1999; 319: 1219.
24. Ross RS, Viazov S, Thormahlen M, Bartz L, Tamm J, Rautenberg P, Roggendorf M, Deister A. Risk of hepatitis C virus transmission from an infected gynecologist to patients: result of a 7-year retrospective investigation. Arch Intern Med 2002; 162: 805-10.
25. Ross RS, Viazov S, Roggendorf M. Phylogenetic analysis indicates transmission of hepatitis C virus from an infected orthopedic surgeon to a patient. J Med Virol 2002; 66: 461-7.
26. CDR weekly. Hepatitis lookback exercise. 2000;10: 203-6.
27. CDR weekly. Two hepatitis lookback exercises-national and in London 2000;10 125-8.
28. Bruguera M, Torres M, Campins M, Bayas JM, Segura A, Barrio JL, et al. Riesgo de transmisión del virus de la inmunodefiencia humana o los virus de la hepatitis B o C a partir de un médico infectado. Medidas preventivas recomendadas. Med Clin (Barc) 2007 (En prensa)
29. Ross RS, Viazov S, Gross T, Hofman F, Seipp HM, Roggendorf M. Transmission of hepatitis C virus from a patient to an anesthesiology assistant to five patients. N Eng J Med 2000; 343: 1851-4.
30. Cody SH, Nainan OV, Garfein RS, Meyers H, Bell BP, Shapiro CN, et al. Hepatitis C virus transmission from an anesthesiologist to a patient. Arch Intern Med 2002; 162: 345-50.
31. Mawdsley J, Teo CG, Kyi M, Anderson M. Anesthesist to patient transmission of hepatitis C virus associated with non-exposure prone procedures. J Med Virol 2005; 75: 399-401.
32. Bosch X. Hepatitis C outbreak astounds Spain. Lancet 1998; 351: 1415.
33. Schulster L, Taylor J, Hendricks K, Van Egdon M, Whitely S, Manning S. Hepatitis C outbreak linked to narcotic tampering in an ambulatory surgical center. Am Soc Microbiology Press 1997; 293.
34. Garner JS. Hospital Infection Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;334:594-5.
35. Campins M. Actitud ante los profesionales infectados por el VHB o VHC. Gastroenterol Hepatol 2006;29(Supl 2):210-5.
36. Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, Santantonio T, Mayer J, Zankel M, et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001;345:1452-7.
37. Poynard T, Leroy V, Cohard M, Thevenot T, Mathurin P, Opolon P, et al. Meta-Analsysis of interferon randomized trials in the treatment of viral hepatitis C: effects of dose and duration. Hepatology 1996;24:778-89.
38. Camma C, Almasio P, Craxi A. Interferon as a treatment for acute hepatitis C. A meta-analysis. Dig Dis Sci 1996;41:1248-55.
39. Quin JW. Interferon therapy for acute hepatitis C viral infection-a review by metaanalysis: Aust N Z Med. 1997;27:611-7.
40. Kamal SM, Fouly AE, Kamel RR, Hockenjos B, Al Tawil A, Khalifa KE, et al. Peginterferon alfa-2b therapy in acute hepatitis C: impact of onset of therapy on sustained virologic response. Gastroenterology 2006;130: 632-8.
41. Wiegand J, Buggisch P, Boecher W, Zeuzem S, Gelbmann CM, Berg T, et al. German HEP-NET Acute HCV Study Group. Early monotherapy with pegylated interferon alpha-2b for acute hepatitis C infection: the HEP-NET acute-HCV-II study. Hepatology 2006;43:250-6.
42. Kamal SM, Ismail A, Graham CS, He Q, Rasenack JW, Peters T, et al. Pegylated interferon alpha therapy in acute hepatitis C: relation to hepatitis C virus-specific T cell response kinetics. Hepatology 2004;39:1721-31.
43. Vega R, Planas R, Durández R, Fábregas S. Hepatitis C aguda: respuesta al tratamiento combinado con interferón alfa más ribavirina. Gastroenterol Hepatol. 2002;25:483-6.
44. Nicolás I, Pons JA. Tratamiento de la hepatitis aguda C con interferón pegilado y ribavirina. Gastroenterol Hepatol 2003;26:275-6.
45. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R, et al. Acute Hepatitis C: High rate of both spontaneous and tretament-induced viral clearance. Gastroenterology 2003;125:80-8.
46. Solà R. Tratamiento de la hepatitis aguda C. Gastroenterol Hepatol 2006;29(Supl2):163-7