Hepatopatía autoinmune y anticuerpos antitisulares

Albert Parés

Unidad de Hepatología,
Institut de Malalties Digestives i Metabolisme,
Centro de Investigación en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Institut d’Investigación Biomédiques August Pi i Suner (IDIBAPS),
Hospital Clínic,
Barcelona.

1. Introducción.

Las hepatopatías autoinmune incluyen tres enfermedades en las cuales existen alteraciones de la inmunidad humoral y celular y que se caracterizan, además por la presencia de autoanticuerpos que son esenciales, en muchos casos, para llegar a establecer el diagnóstico. Estas tres enfermedades son la hepatitis autoinmune (HAI), la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). En el primer caso la célula diana afectada es el hepatocito, mientras que en la CBP y en la CEP la célula primordialmente afectada por el proceso patológico es el colangiocito. También se deben considerar los síndromes de solapamiento, que consisten en alteraciones con componentes de dos de estas enfermedades, generalmente el solapamiento entre CBP y HAI, y el solapamiento entre CEP y HAI.<

La detección e interpretación de los resultados de los anticuerpos antitisulares en el suero de los pacientes con una hepatopatía de naturaleza autoinmune tiene un interés específico para establecer el diagnóstico de la enfermedad, y en algunos casos puede tener interés pronóstico. Queda menos clara su relación patogénica.

En esta revisión se describen los distintos tipos de autoanticuerpos que tienen utilidad en el diagnóstico de las hepatopatías autoinmunes.

2. Anticuerpos antimitocondriales y antinucleares en la cirrosis biliar primaria.

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad colestásica crónica, de presunta naturaleza autoinmune y que aparece generalmente en mujeres en la edad media de la vida. El cuadro histopatológico se caracteriza por una destrucción de los conductos biliares intrahepáticos de pequeño y mediano calibre, asociado a una inflamación mononuclear con formación de granulomas. La lesión se extiende a todo el tracto portal con diferente intensidad de fibrosis, formación de puentos de fibrosis porto-portales y finalmente una cirrosis biliar, ocasionada por el daño hepático crónico como consecuencia de la colestasis ¹.

La presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA) el el suero de los pacientes con CBP es un indicador diagnóstico de primera magnitud y se hallan en más del 95% de los pacientes ². Usualmente se detectan por IFI, pero existen otros procedimientos como ELISA con una elevada sensibilidad y especificidad. Utilizando técnicas más precisas se pueden llegar a detectar estos anticuerpos en los pacientes que son negativos por las técnicas más tradicionales.

Las dianas de los AMA forman parte de la membrana interna de la mitocondrias. Incluyen cinco antígenos del complejo de la 2-oxo ácido deshidrogenasa y que son la subunidad E2 del complejo de la piruvatodeshidrogenasa (PDC-E2), la cadena ramificada del complejo de la 2-oxo ácido deshidrogenasa (BCOADC-E2), el complejo de la oxoglutaratodeshidrogenasa (OGDC-E2), la proteína ligada a la dihidroliopoamida deshidrogenasa (E3BP) y la subunidad E1a del complejo de la piruvatodeshidrogenasa (PDC-E1a) ³. Existe una similitud de la secuencia de aminoácidos entre las subunidades E2 de las tres enzimas (Tabla 1).

Tabla 1. Anticuerpos antimitocondriales y antinucleares en la cirrosis biliar primaria.

El papel patogénico de los AMA-M2 en la CBP es muy atractivo, ya que aunque son específicos, no hay una clara evidencia sobre su papel patogénico en el desarrollo de la enfermedad. En este sentido se podría considerar que los AMA son únicamente marcadores de la enfermedad, de forma similar como ocurre entre otros autoanticuerpos y otras enfermedades de probable naturaleza autoinmune. Sin embargo, las células del endotelio biliar aisladas de pacientes con CBP expresan el componente E2 de los AMA, hecho que no se observan en células aisladas de pacientes sin CBP o de individuos normales. Además hay otros datos que apoyan el papel patogénico de los AMA, particularmente la presencia de estos anticuerpos en sujetos sin evidencia clínica ni histológica de la enfermedad, pero que la desarrollan posteriormente. También se ha observado que las células del endotelio biliar procedentes de sujetos sanos pueden expresar el componente E2 cuando se incuban con homogenizados de ganglios linfáticos de pacientes con CBP, y que el sobrenadante de esta incubación es capaz de inducir la expresión del antígeno E2 es células de sujetos normales. Estos resultados apuntan la posibilidad de un agente transmisible como responsable de estos fenómenos, y por tanto de una potencial etiología y patogenia de la CBP relacionada con los AMA.

2.1.Anticuerpos antinucleares específicos de la cirrosis biliar primaria.

Desde la década de los ochenta se han descrito unos anticuerpos antinucleares (ANA) específicos de la CBP que se detectan en aproximadamente el 35% de pacientes ^4,5. Mediante IFI se distinguen dos patrones muy característicos: el patrón en anillo y el punteado nuclear múltiple. El primero da una imagen alrededor de la membrana nuclear ya que la diana frente a la que se dirigen en una glicoproteina de 210 kDa, y la nucleoporina de 62 kDa, proteínas que se localizan en el complejo del poro nuclear. Los ANA con punteado nuclear múltiple constituyen los anticuerpos anti sp100 (proteínas de la leucemia promielocítica). También se han descrito anticuerpos anticentrómero en un 10% de pacientes con CBP. Estos anticuerpos gp210, sp100 y anticentrómero, se hallan más frecuentemente en pacientes con CBP avanzada, y además su presencia se relaciona con una progresión acelerada de la enfermedad ^6,7. No se ha constatado que su presencia de relaciona con la respuesta al tratamiento con ácido ursodesoxicólico. A pesar de estas observaciones, la detección de estos ANA específicos en pacientes que ya tienen una enfermedad avanzada no aporta ningún dato adicional respecto al peor curso o pronóstico. En un estudio sobre una serie de 150 pacientes con CBP en quienes se determinaron mediante IFI y ELISA los AMA y anticuerpos antinucleares específicos se observó que los ANA con patrón en anillo y/o anti-gp210 están asociados con la gravedad en el momento del diagnóstico, pero no permiten predecir el curso de la enfermedad ⁸. La frecuencia de estos anticuerpos se observa en la figura 1.

Figura 1: Prevalencia de anticuerpos antimitocondriales y antinucleares específicos de la cirrosis biliar primaria. (PNM: punteado nuclear múltiple; PA: patrón en anillo; AMA: anticuerpos antimitocondriales).

3. Autoanticuerpos en el diagnóstico de la hepatitis autoinmune.

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad hepática crónica debida a la destrucción de los hepatocitos como consecuencia de la pérdida de tolerancia inmunológica frente a estas células. En general, se detectan anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML), o antimicrosomales frente a hígado o rinón, conocidos como anti-LKM ⁹. La presencia de estos anticuerpos, aunque no exclusivos de las enfermedades hepáticas de naturaleza autoinmune, ayuda al diagnóstico y permiten distinguir dos tipos de HAI, la tipo I asociada a ANA y/o AML, y la tipo II relacionada con la presencia de LKM-1 (tabla 2). Estas dos formas, en general, son mutuamente excluyentes y solo existen pocos casos de doble positividad serológica.

Tabla 2. Características clínicas y serológicas de los dos tipos de hepatitis autoinmune

El diagnóstico de HAI se realiza por exclusión del resto de enfermedades hepáticas. El grupo internacional de hepatitis autoinmune elaboró un baremo que incluye un total de 17 variables clínicas, bioquímicas, inmunológicas, histológicas y de respuesta terapéutica, baremo que es muy sensible para establecer el diagnóstico de HAI ¹⁰. De todas formas debe considerarse que el baremo se fundamenta en la exclusión del resto de enfermedades hepáticas, es de tediosa realización en la práctica clínica, y en muchas ocasiones no se dispone fácilmente de la totalidad de las variables que constiuyen este baremo. En la actualidad, el grupo internacional de enfermedades hepáticas autoinmunes ha diseñado un nuevo baremo, que es mucho más simple, y que únicamente contempla la presencia de ANA, AML, LKM, el aumento de gamma-globulinas o de IgG, la ausencia de hepatitis viral y una histología hepática compatible ¹¹ (tabla 3).

Tabla 3. Nuevo índice diagnóstico de la hepatitis autoinmune

3.1.Anticuerpos antinucleares.

La asociación entre ANA y HAI se describió hace más de 50 años y permitió acuñar el término de hepatitis lupoide, por la existencia de hepatitis y anticuerpos antinucleares, tal como se halla en el lupus eritematoso sistémico. Los ANA se detectan de forma rutinaria por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en cortes de hígado, riñón y estómago de ratón. En la HAI el patrón suele ser homogéneo, pero puede ser moteado. Los ANA están dirigidos frente a distintas estructuras nucleares tales como centrómeros, ribonucleoproteinas, ciclina A e histonas. El patrón homogéneo suele estar dirigido frente al nucleosoma o a histonas ¹².

El título necesario para confirmar la positividad debe ser superior a 1/40 pero, en general, se obtienen títulos mucho más altos. Los ANA no son exclusivos de la HAI ya que también pueden detectarse en otras enfermedades hepáticas, algunas de naturaleza autoinmune como la CBP y la CEP, sino también en pacientes con una hepatopatía de etiología viral, generalmente por el virus de la hepatitis C, y en pacientes alcohólicos. Además, en personas sanas generalmente de edad avanzada pueden detectarse títulos bajos de ANA sin ninguna significación diagnóstica.

3.2.Anticuerpos antimúsculo liso.

Estos anticuerpos reaccionan frenta a proteinas del citoesqueleto, generalmente frente a filamentos de actina, pero también frente a miosina, troponina y tropomiosina. Se detectan usualmente por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en los mismos sustratos que los ANA. Se han descrito tres patrones de IFI en los cortes de riñon, según tiñan los vasos (AMLv), los vasos y los glomérulos renales (AMLvg), y los vasos, glomérulos y túmulos (AMLvgt). El significado de estos patrones todavía debe ser definido de forma completa ¹³.

Al igual que los ANA, los AML no son específicos de la HAI y pueden detectarse en otras enfermedades hepáticas de naturaleza autoinmune, viral (hepatitis C y mononucleosis infecciosa) y otras enfermedades no hepáticas de patogenia autoinmune como la celiaquía ¹⁴. Se considera, no obstante, que un título superior a 1/80 en el contexto adecuado y con un patrón AMLvgt es muy sugestivo de HAI tipo 1 en pacientes jóvenes con afección hepática grave ¹⁵. Últimamente se están desarrollando nuevos procedimiento diagnósticos mediante enzimo inmuno ensayo (ELISA) frente a F-actina, con la pretensión de facilitar el cribaje de enfermedad en pacientes sospechosos o susceptibles.

3.3.Anticuerpos frente a hígado-riñón (LKM) y citosol hepático (LC).

Estos anticuerpos están dirigidos frente a distintos antígenos microsomales de hígado y riñón (LKM). Según el antígeno se han descrito hasta tres formas. El sustrato de LKM-1 es la isoforma 2D6 del citocromo p450 y el antígeno frente al que reacciona el LKM-3 es la uridin difosfato glucoronil transferasa ¹². Su presencia se relaciona con la forma de HAI-2 que tiene una clínica y un curso distinto de la HAI-1 ⁹. Los LKM-2 se asociaron a la hepatitis tóxica inducida por ticrinafeno, un diurético úrico-súrico que fue retirado tras demostrarse su hepatotoxicidad, y por tanto en la actualidad tiene un interés meramente histórico.

Estos anticuerpos tampoco son específicos de la HAI, y se han descrito relacionados con enfermedades hepáticas de naturaleza vírica como las hepatitis C y D, y con hepatitis inducidas por fármacos ¹⁶. Se han detectado en hasta el 10% de pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C, y los títulos se han relacionado directamente con la actividad de la enfermedad ¹⁷. La presencia de LKM-1 en pacientes con hepatitis C debe tenerse en cuenta, especialmente en pacientes candidatos a tratamiento antiviral, ya que el interferón puede inducir una reacción autoinmune. Estas características de los LKM, de aparecer tras la exposición a agentes infecciosos o fármacos, apoyarían la hipótesis de que estas formas de hepatitis tuvieran como iniciador a un agente exógeno de naturaleza biológica o química.

Los anticuerpos anti citosol hepático o LC1 se detectan fundamentalmente en sujetos con AIH tipo 2, y menos frecuentemente en pacientes con HAI-1 e hepatitis crónica por virus C. Cuando se determinan por inmunofluoresencia pueden ocultarse por los LKM-1 y en estos casos mejora la detección si se realiza por inmunoblotting o contrainmunoelectroforesis. Se ha referido que su presencia se asocia con la gravedad y progresión de la HAI-2 ¹⁸. El antígeno frente al que se dirigen es una enzima involucrada en el metabolismo del ácido fólico que se expresa en el hígado, la formimino transferasa ciclodeaminasa ¹².

3.4.Anticuerpos frente al antígeno hepático soluble o hígado páncreas (SLA/LP).

La denominación de estos anticuerpos es compleja debido a que inicialmente se describieron como dos formas totalmente distintas, frente al antígeno soluble hepático o sobre un sustrato de hígado y páncreas. Sin embargo posteriormente se identificó la diana específica que corresponde a una proteína del supresor del RNA de transferencioa de la UGA ¹⁹. Se detecta mediante ELISA, y es positivo en aproximadamente el 30% de pacientes con HAI-1, pero también puede hallarse en HAI-2 y en la CEP ²⁰. Se había propuesto que su presencia permitiría distinguir otra forma de HAI, la tipo 3, pero actualmente no hay datos que sustenten este supuesto. La presencia de SLA/LP se correlaciona con una mayor gravedad de la HAI. Asimismo, su presencia en los pacientes negativos para el resto de autoanticuerpos puede ayuda a establecer el diagnóstico de HAI.

3.5.Otros anticuerpos en la hepatitis autoinmune.

Se han hallado otros autoanticuerpos en pacientes con HAI. Destacan los que tienen su diana al receptor de la asialoglicoproteina y los anticuerpos perinucleares observados en el citoplasma de los neutrófilos, que se considera que son propiamente anticuerpos antinucleares, ya que la diana real forma parte de la envoltura nuclear. Los p-ANCA se detectan por IFI en hasta el 90% de pacientes con HAI-1, pero también pueden estar presentes en la CEP, la CBP y las hepatitis virales ^21,22. Su papel patogénico y diagnóstico en la HAI todavía es incierto.

Los anticuerpos frente a asialoglicoproteina también se detectan muy frecuentemente en la HAI-1, pero como los p-ANCA no son específicos. Su presencia se ha relacionado con una mayor actividad inflamatoria y para valorar la respuesta terapéutica.

4. Autoanticuerpos en la colangitis esclerosante primaria.

La CEP es una enfermedad colestásica crónica caracterizada por una inflamación crónica y fibrosis obliterativa de los conductos biliares intra y/o extrahepáticos, que lleva a una cirrosis biliar en una fase final de la enfermedad. Predomina en varones y se asocia muy frecuentemente con una enfermedad inflamatoria intestinal, generalmente una colitis ulcerosa. La etiopatogenia es desconocida, pero se asocia a notables alteraciones de la inmunidad, por lo cual se presupone una naturaleza autoinmune.

En la CEP pueden detectarse distintos anticuerpos antitisulares, pero únicamente los p-ANCA son relevantes en relación al diagnóstico, y aún con bastantes incertidumbres en el momento actual ²³. Los ANA pueden hallarse hasta en el 53% de pacientes y los AML entre el 13% y 20%, mientras que los AMA son siempre negativos. Casi el 60% de pacientes tienen anticuerpos anticardiolipina, que se han correlacionado con cambios histológicos y gravedad de la enfermedad ²⁴.

Mediante IFI existen dos patrones de ANCA: el patrón difuso citoplasmático y la fluorescencia homogénea perinuclear. Los ANCA reconocen dianas citoplasmáticas específicas de los neutrófilos que tienen valor diagnóstico y pronóstico en las vasculitis sistémicas, especialmente la enfermedad de Wegener; sin embargo los ANCA de la CEP parecen ser propiamente nucleares ya que la diana forma parte de la envoltura nuclear, por lo cual deberían denominarse anticuerpos antinucleares de los neutrófilos ²⁵. Se detectan en una proporción muy variable de pacientes que oscila entre el 33% y el 88% según las series, y su importancia, tanto en la patogenia como en el diagnóstico y pronóstico de la CEP, es todavía muy incierta. En este sentido los títulos séricos no se correlacionan con la actividad, extensión ni duración de la enfermedad. Tampoco son útiles para identificar diferentes fases de la enfermedad ni la mayor o menor asociación con una colitis ulcerosa.

5. Síndromes de solapamiento y autoanticuerpos.

Se denomina síndrome de solapamiento o “overlap” al que aparece en un paciente con una enfermedad hepática “autoinmune” y coexisten manifestaciones analíticas y/o histológicas de dos enfermedades “autoinmunes”: hepatitis autoinmune (HAI), cirrosis biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante primaria (CEP). La observación de estos síndromes se debe, en parte, a la mejoría de los procedimientos diagnósticos que permiten reconocer la presencia de anticuerpos antimitocondriales, alteraciones colangiográficas, un desproporcionado aumento de fosfatasa alcalina, o alteraciones histológicas de colangitis en pacientes con manifestaciones clásicas de hepatitis autoinmune ²⁶.

La prevalencia real del síndrome de solapamiento es poco clara si bien se considera que hasta un 10% de los pacientes adultos con hepatopatía autoimune pueden presentar un solapamiento HAI-CBP, mientras que el solapamiento AIH-CEP aparece generalmente en niños, adolescentes o adultos jóvenes con una prevalencia del 6-8%. El síndrome de solapamiento debe distinguirse de los síndromes secuenciales que se observan en pacientes en quienes el diagnóstico de la hepatopatía autoinmune cambia en el transcurso del tiempo. Se han descrito transiciones desde HAI a CBP y desde HAI a CEP. El término solapamiento no debería emplearse en los casos de alteraciones autoinmunes en pacientes con una hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C.

El síndrome de solapamiento CBP-HAI se caracteriza bioquímicamente por colestasis, notable aumento de las transaminasas e incremento de las inmunoglobulinas IgM e IgG. Histológicamente también coexisten alteraciones propias de las dos enfermedades con hepatitis de la interfase y colestasis. Serológicamente hay AMA junto con AML, asi como ANA. Debe tenerse presente, no obstante, que la presencia de ANA no indica necesariamente la existencia de un síndrome de solapamiento, ya que los ANA son positivos en más del 40% de los pacientes con CBP independientemente de la positividad de los AMA. Asimismo debe tenerse en cuenta que los ANA gp210 y sp100 son específicos de la CBP y no indican la coexistencia de una HAI ²⁷.

El solapamiento AIH-CEP también se basa en criterios clínicos e histológicos, apoyados por los cambios en la colangio-resonancia o en la colangiografía retrógrada endoscópica. Esta combinación se ha referido en hasta el 6% de los pacientes con HAI. Cobra especial interés este solapamiento en la infancia, ya que se ha descrito que hasta el 30 % de los pacientes pediátricos con CEP tienen rasgos histológicos de HAI, y la enfermedad se manifiesta con una importante hipergammaglobulinemia ²⁸. Se ha propuesto una denominación específica para esta situación en la que predominan cambios de HAI, conocida con colangitis esclerosante autoinmune.

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