Encefalopatía Hepática Mínima

Juan Córdoba Cardona
Servicio Medicina Interna-Hepatología. Hospital Vall d’Hebron,
Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Instituto de Salud Carlos III.
jcordobavhebron.net

Concepto

La encefalopatía hepática mínima corresponde a un deterioro cognitivo leve secundario a insuficiencia hepática o colaterales porto-sistémicas en pacientes que presentan un nivel de conciencia normal (tabla 1). El trastorno no es lo suficientemente grave como para calificar al sujeto como afecto de demencia, pero puede afectar diferentes esferas de la vida cotidiana, como la capacidad para conducir vehículos o la calidad de vida. Es un trastorno crónico, por lo que quedaría incluido dentro de la encefalopatía hepática crónica y aunque puede fluctuar, habitualmente el deterioro cognitivo es estable. Responde a medidas terapéuticas que actúan disminuyendo el amoníaco plasmático, pero es posible que en parte no sea completamente reversible.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece ante la demostración del deterioro cognitivo en presencia de una enfermedad que ocasione insuficiencia hepática o derivación de sangre porto-sistémica, como la cirrosis hepática o la trombosis portal. La demostración de un nivel de conciencia normal implica que el paciente está orientado y aparentemente despierto. Una manera de demostrarlo es por una respuesta normal en la escala CAM ¹⁰ (tabla 2).

La constatación de un trastorno característico de encefalopatía hepática mínima precisa un estudio neuropsicológico. Este estudio debe ser practicado por un neuropsicólogo experto y los resultados deben ser ajustados a la edad y al nivel de educación del paciente. Debido a la complejidad de la valoración neuropsicológica se han propuesto diversos métodos sencillos que permiten demostrar el trastorno cognitivo sin la necesidad de un psicólogo. Es probable que estas pruebas sustituyan la evaluación neuropsicológica por un experto, pero todavía se precisan más estudios antes de que se empleen para establecer un diagnóstico.

Deberán excluirse otras enfermedades que puedan ocasionar el trastorno cognitivo. En muchas ocasiones no existen técnicas lo suficientemente específicas para ello y será necesario el juicio clínico para evaluar la influencia de comorbilidades, como el consumo de alcohol, o la existencia de diferencias culturales o problemas sensoriales (audición, visión).

Pruebas neuropsicológicas

Existen diversas pruebas para el diagnóstico de encefalopatía hepática mínima. La valoración neuropsicológica implica la realización de varios test que exploran diversos dominios. El perfil de déficit neuropsicológico que caracteriza la encefalopatía mínima es subcortical. Predominan los defectos en pruebas de atención, velocidad de procesamiento, función ejecutiva y praxis motora. Las pruebas a realizar deben ser sensitivas para detectar estos defectos. Cualquier valoración neuropsicológica que incluya estas pruebas es adecuada (tabla 3).

Un consenso reciente recomienda el uso de la batería PHES y de la batería RBANS. La primera es una iniciativa europea que ha sido específicamente desarrollada para la encefalopatía hepática mínima11 y la segunda es una iniciativa de Estados Unidos que fue desarrollada para la demencia¹², pero es aplicable a diversas patologías. La batería PHES Incluye cinco pruebas de fácil ejecución que se realizan con lápiz y papel en 15-20 minutos. El resultado de cada prueba genera un índice. Este se ajusta por edad y nivel educativo del paciente y se compara con valores de normalidad. Actualmente se dispone de valores de normalidad de la población española (www.redeh.org). Una desviación importante respecto a los valores de la normalidad establece el diagnóstico de encefalopatía mínima. La prueba PHES tiene una elevada sensibilidad. Se ha propuesto que se considere la prueba de referencia para el diagnóstico de la encefalopatía mínima13. Una de las principales ventajas es que está bien estandarizada, sin embargo tiene sus limitaciones y algunos autores han cuestionado la reproducibilidad de la misma¹⁴.

Pruebas de detección

Además de las pruebas neuropsicológicas que sirven para establecer el defecto cognitivo se dispone de una serie de métodos computarizados que son útiles como sistemas de cribaje, como la frecuencia crítica de parpadeo (FCP) y el inhibitory control test15. Aunque la FCP se ha propuesto como un método simple, seguro y reproducible para el diagnóstico de la encefalopatía hepática mínima ¹⁶, debe ser considerado un test de cribaje y no un test diagnóstico, ya que sólo da una información incompleta de la función cognitiva. El test consiste en colocar en el campo visual del paciente una luz que parpadea a una elevada frecuencia de manera que se ve un foco de luz constante. De forma progresiva disminuye la frecuencia de parpadeo, con lo que la luz pasa a apreciarse como una luz intermitente. El sujeto que realiza el test debe identificar el momento en el que la luz pasa de ser continua a intermitente. La disminución de la atención que caracteriza a la encefalopatía hepática mínima provoca una disminución de la FCP; la progresión de la encefalopatía se asocia a una disminución de la FCP. Se ha demostrado una buena asociación entre la FCP, la bateria PHES ¹³ y los potenciales evocados auditivos P300 ¹⁷. La principal ventaja de la FCP es que no se ve afectada por la edad ni el nivel de educación. Su principal limitación la existencia de problemas de visión.

Pacientes en los que realizar pruebas diagnósticas

Se recomienda realizar las pruebas diagnósticas en los sujetos que pueden tener mayores consecuencias por padecer este defecto cognitivo. Las pruebas deben realizarse en pacientes con cirrosis hepática que realizan actividades en las que pueden tener un riesgo elevado de sufrir un accidente ²⁰. Estos son los pacientes que conducen vehículos o que manipulan maquinaria pesada. Otro grupo en los que es necesario determinar si presentan encefalopatía mínima es la de pacientes con síntomas cognitivos, como la presencia de olvidos, problemas de concentración o de praxis motora. Se ha constatado su presencia en un importante número de sujetos con cirrosis hepática, que no presentaban encefalopatía hepática mínima, en los que las quejas eran atribuibles a problemas físicos o psíquicos distintos de la encefalopatía mínima ¹⁸.

Repercusiones en la calidad de vida

La encefalopatía hepática mínima es un trastorno neurocognitivo que puede ser tan leve que no repercuta en las actividades de la vida diaria. Se ha demostrado con cuestionarios completados por el paciente, que la encefalopatía mínima disminuye la calidad de vida del enfermo ^{21, 22} y repercute negativamente en la actividad laboral ²³. Esta disminución en la calidad de vida parece atribuible a la encefalopatía mínima, porque persiste tras ajustar por el grado de insuficiencia hepática ²¹, mejora con el tratamiento de la encefalopatía ²⁴ y tras el trasplante hepático ²⁵.

El tipo de trastorno neuropsicológico afecta actividades complejas como el planear un viaje, manejar las finanzas, desarrollar su actividad laboral o conducir. El paciente presenta dificultades en la realización de trabajos manuales, problemas en la atención, manifiesta que “en ocasiones estoy confuso” y que “se olvida frecuentemente de las cosas” 21. En general no afecta actividades más básicas de la vida cotidiana como el vestirse, lavarse o comer. Estas alteraciones son mejor percibidas por los familiares del paciente, o bien sus compañeros de trabajo. Se ha demostrado que el paciente no valora correctamente sus defectos en la conducción de vehículos²⁶.

El efecto en el trabajo no ha sido estudiado de forma directa, pero los enfermos con encefalopatía hepática mínima suelen estar en baja laboral más frecuentemente que aquellos enfermos con cirrosis que no la presenta. Los efectos en la actividad laboral dependerán de las demandas laborales, la gravedad del déficit neuropsicológico y de las posibilidades de compensar dichos déficits. Los trastornos de la praxis motora afectará a los trabajadores manuales, quienes pueden mostrar una mayor disminución en la capacidad laboral que profesionales con actividad intelectual²⁷.

Conducción de vehículos

La conducción de vehículos es una actividad compleja en la que participan muchos elementos. Además de la función cognitiva, se ve afectada por defectos sensoriales y la experiencia previa. El trastorno en la atención y en la velocidad de procesamiento que caracteriza la encefalopatía mínima puede afectar la habilidad de reaccionar frente a una situación de tráfico que se presenta de forma inesperada, como la aparición inesperada de un vehículo en un cruce. La alteración cognitiva detectada en un estudio mediante pruebas psicométricas fue valorada por un grupo de expertos, quienes consideraron que una proporción importante de pacientes con cirrosis hepática no serían aptos para conducir 3. Estos defectos han sido corroborados en pruebas realizadas en laboratorio. Un grupo de pacientes con cirrosis hepática completaron una conducción en un simulador, en la que presentaron un gran número de errores de conducción, giros prohibidos y colisiones con otros vehículos ²⁸. Cuando se han estudiado los pacientes en un test de conducir en la carretera los resultados no han resultado homogéneos. Un estudio piloto que evaluó a 15 pacientes con cirrosis, de los que nueve padecían encefalopatía mínima no observó defectos en la capacidad de conducir. Sin embargo los resultados de un estudio posterior mostraron importantes defectos en la conducción ²⁹. En este estudio se realizó un test de conducir más prolongado (90 minutos). Se incluyeron 48 pacientes con cirrosis hepática, 14 de ellos con encefalopatía mínima y se compararon los resultados con un grupo control de 50 sujetos sin enfermedad hepática. Cabe destacar que el instructor tuvo que intervenir para impedir un accidente en el 36% de pacientes con encefalopatía mínima, en 6% de pacientes con cirrosis hepática y en el 8% de los controles. En el mismo sentido un estudio reciente observó que la encefalopatía hepática mínima se asociaba a un mayor número de accidentes de tráfico y de multas de circulación. En ese estudio se analizó de forma retrospectiva el número de accidentes o de multas de tráfico durante los cinco años anteriores en pacientes en los que se disponía de pruebas psicométricas.

Se precisan más estudios para definir mejor las recomendaciones en cuanto a la capacidad de conducir vehículos. Los datos actuales indican que la encefalopatía hepática mínima causa defectos en la capacidad de conducir vehículos y que ello puede resultar en un riesgo aumentado de accidentes. Por dicho motivo debería valorarse de forma individualizada este riesgo y restringir la conducción en función de los defectos, la experiencia y el tipo de conducción³⁰.

Pronóstico

Los pacientes afectos de encefalopatía mínima desarrollan con más frecuencia episodios de encefalopatía hepática clínica 31. Una manera fácil de identificar estos pacientes es mediante la FCP. En un estudio se observó que el 62% de los pacientes con cirrosis hepática Child B-C con una FCP <38Hz presentarán un episodio de encefalopatía hepática durante el año posterior al diagnóstico 13. No es bien conocido si el tratamiento de la encefalopatía mínima puede prevenir los episodios de encefalopatía hepática clínica. Es posible que la encefalopatía mínima sea un marcador de disfunción hepática avanzada, ya que está asociada a una menor supervivencia del enfermo 32, especialmente en aquellos enfermos con un test de tolerancia oral a la glutamina alterado 33. Por dicha razón, se ha propuesto que la encefalopatía mínima sea un indicador de trasplante hepático. Sin embargo, se ha de considerar cada caso particular. Algunos pacientes con grandes colaterales porto-sistémica tienen un buen pronóstico a largo plazo a pesar de la encefalopatía mínima. La indicación de trasplante hepático no debe de basarse, exclusivamente, en la presencia de encefalopatía mínima.

Tratamiento

Está bien demostrado que el tratamiento de la encefalopatía mínima mejora las pruebas neuropsicológicas 5, 23. En base a esta observación diversos autores han propuesto realizar un tratamiento de todos los pacientes con encefalopatía mínima. La principal crítica a esta recomendación era la ausencia de estudios que evaluasen si la mejoría neuropsicológica se asocia a una mejoría en parámetros de calidad de vida. Recientemente, un estudio realizado en la India ha observado una mejoría significativa de la calidad de vida después de un mes de tratamiento con lactulosa 24. Estos resultados han sido criticados, debido a que el índice empleado (Sickness Impact Profile) no detectaba los síntomas gastrointestinales que habitualmente causa la lactulosa y que los autores atribuyeron a aspectos culturales de la población India34. Aunque los beneficios en la calidad de vida son plausibles, se necesitan más estudios que corroboren estos resultados en poblaciones distintas a la india. Un aspecto importante, que se desconoce es cuál debe ser la duración del tratamiento y los efectos secundarios del mismo.

No existe una recomendación genérica para iniciar tratamiento en un paciente con encefalopatía mínima. Esta decisión debe tomarse teniendo en cuenta los beneficios sobre la calidad de vida y los posibles efectos adversos del mismo.

Para ello es útil el empleo de indicadores que midan el impacto de la encefalopatía hepática en la actividad cotidiana. Además, idealmente se debería realizar una evaluación “ciega”, para lo que pueden emplearse además del tratamiento de la encefalopatía, alternativas en forma de placebo y medir el efecto sobre indicadores de calidad de vida y parámetros neuropsicológicos en diferentes periodos.

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