Utilidad de la monitorización de la presión portal

Cristina Ripoll, Judith Gómez-Camarero, Rafael Bañares.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Servicio de Aparato Digestivo.
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD),
Dr. Esquerdo 46,
28007- Madrid

Introducción

La cirrosis hepática es el resultado final común de la mayor parte de las enfermedades crónicas del hígado. En la fase inicial de la enfermedad, conocida como cirrosis compensada, no existen prácticamente síntomas relacionados con la enfermedad hepática. Los pacientes con cirrosis compensada tienen buen pronóstico (1), de manera que el 85% de los pacientes que permanezcan sin descompensación estarán vivos a los 10 años. Sin embargo, durante el seguimiento se pueden presentar las complicaciones características de la enfermedad hepática avanzada, a saber: hemorragia por varices, ascitis, encefalopatía hepática o ictericia. Cuando se alcanza la fase descompensada de la enfermedad el pronóstico empeora claramente con una supervivencia mediana de 2 años. Por otra parte, con el aumento de la incidencia del hepatocarcinoma, es cada vez más frecuente que pacientes con cirrosis compensada presenten progresión tumoral, de manera que cabe la posibilidad de que el paciente con cirrosis compensada fallezca por causas asociadas a su enfermedad hepática sin previa descompensación clínica.

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al desarrollo de la enfermedad hepática avanzada son la insuficiencia hepatocelular y la hipertensión portal. Si bien ya están presentes en la cirrosis compensada, a medida que avanza la lesión hepática, existe un aumento progresivo de ambas. Por lo tanto es razonable considerar que la cuantificación tanto de la insuficiencia hepatocelular como de la hipertensión portal nos puede aportar información pronóstica de utilidad clínica.

Medida de la presión portal: gradiente de presión venosa hepática

En el momento actual, el estándar oro para la estimación de la presión portal es la medida del gradiente de presión venosa hepática (2). Esta medida se realiza mediante un procedimiento sencillo que requiere la canalización de las venas suprahepáticas con un catéter balón a través de un acceso venoso, generalmente a través de la vena yugular o la vena femoral. El catéter balón dispone de un balón en su extremo distal que, al ser inflado, ocluye completamente la vena suprahepática. Una vez que la vena está ocluida, se produce un estasis de la sangre de todo el parénquima hepático que drena por esa vena (Fig 1A). Al llegar a una situación de equilibrio, la presión que se registra en el extremo distal del catéter es equivalente a la presión en los sinusoides. Cuando el balón se desinfla se registra la presión suprahepática libre, que es una estimación de la presión en la vena cava. La diferencia entre la presión suprahepática enclavada y la presión suprahepática libre corresponde al gradiente de presión venosa hepática (GPVH) (Fig 1B).

Se ha demostrado una excelente correlación entre la medida del GPVH y la medida directa de la presión portal, principalmente en pacientes con hepatopatía de etiología viral y alcohólica. Esto demuestra que el GPVH permite estimar la presión portal en estas patologías y por extensión en otras enfermedades que producen hipertensión portal sinusoidal y postsinusoidal de vaso pequeño.

Es importante que las medidas de las presiones hepáticas sean fiables y reproducibles, por lo que es preciso asegurar que el procedimiento se realice correctamente. Algunas de las recomendaciones que se han descrito para obtener medidas fiables y reproducibles son el uso de catéter balón en lugar del enclavamiento directo del catéter, así como la obtención de registros prolongados con almacenamiento en papel o formato electrónico que permiten la adecuada evaluación del registro seleccionando la parte del trazado adecuada y sin artefactos (2).

El gradiente de presión venosa hepática en el diagnóstico diferencial de la hipertensión portal

La medida del GPVH no sólo permite estimar la presión portal cuando hay hipertensión portal sinusoidal o postsinusoidal de vaso pequeño, sino que puede aportar información relevante para el diagnóstico diferencial del paciente con hipertensión portal. En aquellos pacientes que presentan semiología sugestiva de hipertensión portal y dudas acerca de la causa de la misma, la medida del gradiente permite discernir cuál es la localización del aumento de la resistencia al flujo que condiciona la hipertensión portal. En la tabla 1 se resumen los hallazgos hemodinámicos según la localización de la hipertensión portal.

Figura 1 A:Imagen angiográfica de catéter balón con el balón inflado y opacificación de la vena suprahepática distal con contraste iodado.

Figura 1 B:Registro a presión suprahepática libre (PSHL) y presión suprahepática enclavada (PSHE). La diferencia entre ambos (PSHE-PSHL) es el gradiente de presión venosa hepática.

Gradiente de presión venosa hepática y pronóstico

En numerosos estudios transversales se ha comparado el GPVH en pacientes con varices esofágicas o complicaciones asociadas a la enfermedad hepática avanzada con pacientes que no tenían estos eventos. Estos estudios permitieron definir la presencia de hipertensión portal a partir de un GPVH de 6 mmHg. Sin embargo, se observó que las complicaciones asociadas a la hipertensión portal sólo se presentaban en aquellos pacientes que tenían un GPVH mayor o igual a 10-12 mmHg. Este punto de corte marca el umbral de la hipertensión portal clínicamente significativa, dado que es improbable que pacientes con cifras menores presenten complicaciones asociadas a la hipertensión portal (3). Para obtener información acerca del uso del GPVH como un marcador pronóstico en la hepatopatía es necesario disponer de estudios longitudinales en los que existe un marco temporal adecuado que permite establecer el riesgo de desarrollo del evento de interés en función de las cifras basales de GPVH. (Tabla 2). En cada fase de la enfermedad hepática, cirrosis compensada o descompensada, los eventos de interés que se pretenden predecir son diferentes. Así, en la cirrosis compensada, es más interesante predecir el desarrollo de descompensación o de hepatocarcinoma dado que estos pacientes desarrollarán alguno de estos eventos previamente a la muerte, mientras que en la fase descompensada de la enfermedad el evento que cobra mayor interés desde un punto de vista pronóstico es la muerte (1).

Por otra parte, además de la información que se puede derivar de una medida única de gradiente, podemos también obtener información relevante de medidas repetidas. En este último caso se obtiene información acerca del comportamiento dinámico del GPVH.

Importancia del gradiente de presión venosa hepática en la historia natural de la cirrosis

Cirrosis compensada

La medida del GPVH permite predecir el desarrollo de varices en pacientes con enfermedad compensada y sin varices esofágicas. Esta información procede de un ensayo clínico aleatorizado dirigido a valorar la eficacia del uso de betabloqueantes no cardioselectivos para la prevención del desarrollo de varices durante el seguimiento en una cohorte de pacientes con cirrosis compensada e hipertensión portal sin varices en el momento basal (4). Lamentablemente, el fármaco no demostró ser útil para prevenir el desarrollo de varices; sin embargo se observó que aquellos pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH ≥ 10 mmHg) tenían una incidencia mayor de varices durante el seguimiento que aquellos pacientes con un GPVH basal por debajo de esta cifra. Incluso se observó que según el sentido del cambio en el GPVH, había un diferente comportamiento en el desarrollo de varices durante el seguimiento. Así, aquellos pacientes que tenían una reducción del gradiente de al menos un 10% tenían una menor incidencia de varices, mientras que aquellos pacientes que tenían un aumento del GPVH de al menos un 10% tenían un aumento en la incidencia de varices durante el seguimiento.

Posteriormente, en un análisis secundario de esta misma cohorte de pacientes, se estudiaron cuáles eran las variables predictivas de descompensación clínica durante el seguimiento (5). La descompensación clínica fue definida por la presencia de hemorragia por varices esofágicas, ascitis o encefalopatía hepática. En este estudio se observó que el GPVH basal junto con la puntuación MELD y la albúmina eran los mejores predictores de descompensación clínica durante el seguimiento. Se identificó un punto de corte de 10 mmHg de GPVH (hipertensión portal clínicamente significativa), que permitía discernir aquellos pacientes con mayor riesgo de descompensación durante el seguimiento, de manera que aquellos pacientes que tenían un gradiente por encima de este umbral tenían una incidencia casi 6 veces mayor de descompensación durante el seguimiento que aquellos que tenían un GPVH por debajo de este punto de corte. Igualmente se observó que la variación del GPVH en medidas repetidas también servía para predecir el desarrollo de descompensación clínica durante el seguimiento. En el subgrupo de pacientes con medidas repetidas, se observó que los mejores predictores de descompensación clínica durante el seguimiento fueron el GPVH basal, la reducción del GPVH introducida como variable categórica y la albúmina basal.

Por último, se ha observado que la medida del GPVH puede aportar información con respecto al desarrollo de hepatocarcinoma. En un segundo análisis de esta cohorte homogénea de pacientes con cirrosis compensada, se observó que el GPVH basal, junto con la etiología de la enfermedad hepática y la albúmina, permitía identificar un subgrupo de pacientes con riesgo aumentado de desarrollo de hepatocarcinoma durante el seguimiento (6). Llamativamente, la presencia de una cifra de GPVH mayor entre aquellos que desarrollaron hepatocarcinoma durante el seguimiento no se podía explicar por tener una enfermedad de duración más prolongada, dado que la estimación de la duración de la enfermedad en ambos grupos fue similar, ni por tener una enfermedad más grave, ya que la cifra de bilirrubina, INR y puntuación MELD eran superponibles en ambos grupos, habiendo únicamente unas diferencias discretas en las cifras basales de albúmina. Nuevamente la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH ≥ 10 mmHg) permitía identificar a una población de pacientes con mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma durante el seguimiento.

Cirrosis descompensada

En la enfermedad descompensada, y teniendo en cuenta la disminución de la supervivencia de los pacientes que alcanzan esta fase, los estudios pronósticos deben ir encaminados a identificar las variables predictoras de muerte (1). Dentro de las variables potencialmente útiles en la predicción de la muerte en pacientes con enfermedad descompensada, la estimación de la presión portal mediante el GPVH es una opción atractiva desde un punto de vista racional, teniendo en cuenta que las complicaciones que caracterizan la fase descompensada se asocian en mayor o menor medida con el grado de hipertensión portal y que a medida que evoluciona la enfermedad descompensada, existe una incidencia mayor de estas complicaciones. Por ello es razonable que aquellos pacientes que tengan mayor hipertensión portal, tengan peor situación clínica y mayor riesgo de muerte.

En el momento actual, una de las herramientas pronósticas más usadas en la cirrosis descompensada es la puntuación MELD. Esta puntuación, que incluye la bilirrubina, la creatinina sérica y el INR ha demostrado ser una excelente herramienta para ordenar los pacientes según su riesgo de muerte. De ahí que, en la actualidad, es el criterio según el cual se establece la ordenación de los pacientes en espera de un trasplante hepático en muchos países, incluidas algunas regiones de España. Sin embargo, la puntuación MELD no incluye variables asociadas a la hipertensión portal lo que puede explicar algunas incongruencias de la estimación pronóstica derivada de esta puntuación. Por este motivo se desarrolló un estudio para valorar si la información aportada por la estimación de la presión portal mediante el GPVH podría complementar la información proporcionada por el MELD (7).

En este estudio se incluyeron aproximadamente 450 pacientes, de los cuales el 80% presentaban enfermedad descompensada (80%) y se evaluaron los predictores de muerte haciendo especial hincapié en el GPVH, la puntuación MELD y las variables que componen la misma. Los resultados del estudio indicaban claramente que el GPVH tenía un papel independiente en la predicción de la mortalidad en estos pacientes; además se pudo identificar un umbral de presión que permitía identificar los pacientes con mayor riesgo de muerte de tal manera que los pacientes con un GPVH mayor de 20 mmHg tenían mayor riesgo de muerte, sobre todo en pacientes con puntuación MELD baja (7). Además, la información aportada por el GPVH permitía mejorar la predicción para un paciente individual. Esto no es sorprendente, dado que es fácil entender que entre dos pacientes con la misma puntuación MELD, aquellos pacientes que tengan mayor GPVH tendrán con mayor probabilidad complicaciones asociadas a la hipertensión portal y, por tanto, mayor mortalidad.

En resumen, el GPVH permite predecir los eventos relevantes en la cirrosis compensada (descompensación clínica y hepatocarcinoma) y descompensada (muerte) e incluso permite identificar subpoblaciones de pacientes en cada fase de la enfermedad con mayor riesgo de desarrollo de estos eventos. Se aguardan futuros estudios para confirmar estos resultados y valorar si la información derivada de la estimación de la presión portal tiene implicaciones clínicas, especialmente en la prevención del desarrollo de eventos relevantes en la cirrosis compensada.

Implicaciones terapéuticas de la medida del gradiente de presión venosa hepática.

Existen algunos contextos específicos en los que la medida del GPVH tiene implicaciones clínicas. Si bien la medida del GPVH no es imprescindible para su manejo, aporta información relevante. (Tabla 2)

Hepatocarcinoma

Uno de los contextos en los que el uso de la estimación de la presión portal está más incorporado en la estrategia terapéutica actual es el campo del hepatocarcinoma (8). En pacientes con enfermedad hepática compensada con hepatocarcinoma subsidiarios de resección quirúrgica, la medida del GPVH puede ayudar a delimitar aquellos pacientes con mayor riesgo quirúrgico. Esta información procede de un estudio (9) en el que se incluyeron pacientes con hepatocarcinoma único menor de 5 cm y enfermedad hepática compensada. En todos los pacientes se realizó una medida del GPVH basal previo a la cirugía. La variable resultado era la descompensación clínica no resuelta a los 3 meses de la cirugía. De los 29 pacientes incluidos, 11 pacientes permanecían descompensados a los 3 meses. Interesantemente, todos los pacientes que permanecían descompensados tenían hipertensión portal clínicamente significativa en el momento basal con un gradiente de presión venosa mayor de 10 mmHg, lo que indica la importancia de la incorporación de esta medida en la estrategia terapéutica actual del hepatocarcinoma.

Hemorragia por varices

El campo en el que más se ha profundizado sobre la aplicación clínica del GPVH es en la prevención y el tratamiento de la hemorragia por varices. Múltiples estudios han demostrado la utilidad de la disminución del GPVH (por debajo de 12 mmHg o al menos un 20% respecto a la cifra basal) en la profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia digestiva alta por varices esofágicas, si bien algunos estudios presentan resultados contradictorios. Para sintetizar los resultados de todos estos estudios, se desarrollaron dos meta-análisis en los que se evaluó el valor predictivo de esta disminución del GPVH (también conocida como respuesta hemodinámica) (10, 11). Ambos estudios concluyeron que aquellos pacientes con respuesta hemodinámica tenían menor incidencia de hemorragia por varices durante el seguimiento (10, 11), menor incidencia de algunas complicaciones asociadas a la hipertensión portal (12-14) y fundamentalmente, menor mortalidad (10, 11). Estos meta-análisis destacaron que, para obtener la mayor información pronóstica de la respuesta hemodinámica, era esencial que el intervalo entre ambos estudios fuera el menor posible. Recientemente, se ha descrito que posiblemente se pueda usar la respuesta aguda a la administración de propranolol, y por tanto sólo un estudio hemodinámico, para identificar aquellos pacientes con respuesta hemodinámica (15).

En la hemorragia digestiva alta, la medida del GPVH aporta información pronóstica relevante. Aquellos pacientes que presentan un gradiente mayor de 20 mmHg tienen mayor riesgo de fallo de tratamiento a los 7 días y mayor mortalidad al año (16). Recientemente, se ha confirmado que la presencia de un GPVH mayor de 20 mmHg, junto con la presencia de shock hipovolémico y etiología no alcohólica de la enfermedad hepática son predictores independientes de fallo de tratamiento a los 5 días (17). Esta información se incorporó en un ensayo clínico aleatorizado en el que se incluyeron pacientes cirróticos con hemorragia por varices (18). Según la medida del GPVH se clasificaron los pacientes en pacientes de riesgo alto (≥20 mmHg) y paciente de riesgo bajo (< 20 mmHg). Los pacientes de alto riesgo fueron aleatorizados para recibir una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) o el tratamiento estándar. Llamativamente, la supervivencia de aquellos pacientes que fueron aleatorizados a recibir una DPPI fue significativamente mayor que la de aquellos que no lo recibieron, acercándose a la supervivencia de los pacientes que eran de riesgo bajo.

Trasplante hepático por enfermedad hepática relacionada con el VHC

En el trasplante hepático por cirrosis asociada al virus de la hepatitis C, la medida del GPVH al año del trasplante hepático permite predecir aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollo de descompensación clínica por recidiva grave del virus de la hepatitis C (19). En este estudio, la presencia de hipertensión portal (GPVH ≥6 mmHg) discriminaba aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar descompensación clínica por recidiva de VHC durante el seguimiento ulterior con más precisión que la presencia de fibrosis (F≥2) en la biopsia hepática. Esta información es de gran valor clínico, dado que nos permite identificar una población de mayor riesgo que se puede beneficiar de un enfoque más agresivo en el tratamiento de la recidiva del VHC.

Hepatitis Aguda Alcohólica

En aquellos pacientes con hepatitis aguda alcohólica grave, definida por una función discriminante de Maddrey mayor de 32, la medida del GPVH, en el mismo procedimiento en el que se realiza la biopsia hepática transyugular, permite identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte intrahospitalaria (20). Igualmente, la identificación de este grupo con mayor riesgo dentro de los pacientes con hepatitis aguda alcohólica grave puede ser de valor para adoptar una actitud terapéutica más intensiva.

Conclusiones

La estimación de la presión portal mediante el gradiente de presión venosa hepática aporta información clínica relevante que puede ser aplicada en la práctica diaria. Tanto en la cirrosis compensada como en la cirrosis descompensada, el GPVH aporta información pronóstica acerca de los eventos relevantes en cada fase. Existen determinados contextos como por ejemplo en el hepatocarcinoma, la hemorragia por varices e incluso el trasplante hepático por enfermedad hepática en relación con el VHC, en los que la medida del GPVH debiera estar incluida en la práctica clínica habitual. Sin embargo, se requiere un mayor número de estudios que valoren la aplicación clínica de la información proporcionada por la medida de la presión portal en la cirrosis compensada, e incluso otras alternativas no invasivas a su medida.

Referencias:

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