Pautas analgésicas en la enfermedad hepática crónica

Javier Fernández

Servicio de Hepatología.
Institut Clínic de Malalties Digestives i Metabolisme.
Hospital Clínic.
Barcelona
e.mail: jfernandezclinic.ub.es

Introducción

El tratamiento analgésico estándar en los pacientes con hepatopatía crónica avanzada presenta limitaciones importantes debido a la alta incidencia de efectos adversos, lo cual limita su aplicación y requiere una evaluación muy cuidadosa en cada caso particular. La elección del analgésico más apropiado debe individualizarse en función de dos factores básicos: el estadio clínico de la enfermedad hepática y las características de la dolencia a tratar (ver algoritmo).

Paracetamol

El paracetamol a dosis de 650-1000 mg, administrados entre tres-cuatro veces al día es el analgésico de elección en los pacientes con hepatopatía crónica, independientemente del estadio clínico de la enfermedad. El riesgo toxicidad hepática por paracetamol básicamente existe si se superan las dosis terapéuticas. La dosis tóxica de paracetamol en sujetos sanos es de 10 g/d. En pacientes alcohólicos, desnutridos o que están recibiendo otros fármacos inductores enzimáticos, dicha dosis se reduce a 5 g/d, aunque se han descrito casos de hepatotoxicidad con dosis consideradas terapéuticas [1, 2].

Teniendo en cuenta la relativa seguridad de su administración, el paracetamol constituye el tratamiento analgésico de elección y, por tanto, el primer escalón analgésico en pacientes con hepatopatía crónica, cirrótica o no, incluidos los pacientes alcohólicos. En éstos últimos, sin embargo, es recomendable que la dosis diaria total de paracetamol no supere los 2-3 g.

Salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos.

El ácido acetilsalícilico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son fármacos ampliamente utilizados como analgésicos y antipiréticos en la población general. Estos fármacos tienen un efecto inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa que genera una disminución en la síntesis de prostaglandinas a nivel renal y de la mucosa digestiva, además de una inhibición de la agregación plaquetaria [3]. Consecuentemente, estos fármacos aumentan el riesgo de hemorragia digestiva por úlcera gastroduodenal [4] y pueden incrementar el riesgo de sangrado por varices esofágicas [5]. Asimismo, su empleo en pacientes con cirrosis hepática y ascitis puede provocar el desarrollo de insuficiencia renal y empeorar el control de la ascitis. Todos estos factores hacen que el uso de ácido acetilsalícilico y de otros AINEs esté, contraindicado en la mayor parte de los pacientes con cirrosis hepática.

Sin embargo, estos agentes pueden indicarse en pacientes con una enfermedad hepática crónica sin cirrosis, o en pacientes cirróticos sin descompensaciones clínicas, con una función hepática moderadamente alterada, pero con una función renal estrictamente normal, y que no presenten hipertensión portal. En este tipo de pacientes se aconsejan AINEs de vida media corta como el diclofenaco o el ibuprofeno. No obstante, debe controlarse estrechamente la función hepática, dado que los AINES son fármacos potencialmente hepatotóxicos. Asimismo, se recomienda un control estricto de la función renal y la retirada inmediata del fármaco una vez desparezca la sintomatología. [6].

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2

Se ha postulado que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (ICOX-2) serian agentes con menor efecto nefrotóxico, hepatotóxico y antiagregante que los AINEs no selectivos [4]. Un estudio multicéntrico en fase III, controlado y doble ciego, en el que se estudiaron los efectos del celecoxib en comparación con el naproxeno en una población de 26 pacientes cirróticos con ascitis, demostró que su administración no genera cambios significativos ni el filtrado glomerular, ni en el flujo plasmático renal, ni en la agregación plaquetaria [7]. Sin embargo, la utilidad real de los ICOX-2 en pacientes cirróticos debe evaluarse de forma más concreta en estudios que incluyan un mayor número de pacientes.

Opiáceos

Los analgésicos opiáceos son la alternativa terapéutica para los pacientes afectos de cirrosis hepática descompensada, en quienes el paracetamol no es suficiente para el control del dolor. La primera opción es la codeína asociada al paracetamol. Una alternativa analgésica de mayor potencia, consiste en la prescripción de tramadol a dosis de 50-100 mg/6-8h por via oral, o el fentanilo transdérmico a dosis de 25-75 µg/72h. Cuando se administran a pacientes con cirrosis avanzada, se debe realizar un control periódico para evitar una sedación excesiva o bien la aparición encefalopatía hepática secundaria a estreñimiento. La administración concomitante de lactulosa o lactitol evitará este último problema.

En el ámbito adecuado, particularmente en pacientes hospitalizados, se dispone de otras alternativas como la administración de tramadol por via e.v. (50mg/8h), o la metadona por vía subcutánea (5 mg/8-6h).

Referencias:

1. Dart RC, Rumack BH, Treatment of pain or fever with paracetamol in the alcoholic patient: a systematic review. Am J Theraphy 2000; 7: 123-134.
2. Bolesta S, Haber SL. Hepatotoxicity associated with chronic acetaminophen administration in patients without risk factors. Ann Pharmacother 2002;36:331-3.
3. Riley TR, Smith JP. Preventive care in chronic liver disease. J Gen Intern Med 1999; 14: 699-704.
4. Chitturi S, George J. Hepatotoxicity of commonly used drugs: Nonesteroidal anti-inflammatory drugs, antihipertensives, antidiabetic agents, anticonvulsivants, lipid-lowering angents, psychotropic drugs. Sem Liver Dis 2002; 22:169-183.
5. De Ledinghen V, Heresbach D, Fourdan O, et al. Anti-inflammatory drugs and variceal bleeding: a case-control study. Gut 1999; 44:270-273.
6. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;349:474-85.
7. Clària J, Kent JD, López-Parra M, et al. Effects of celecoxib and naproxen on renal function in nonazotemic patients with cirrhosis and ascites. Hepatology 2005;41:579-87.